Още през 40-те години на 20. век логопедичната ритмика се превръща в необходима част от комплекса за въздействие върху пациенти с афазия. Авторите посочват, че логопедичната ритмика по отношение на пациентите с афазия се прилага предимно при нарушение на музикалната страна на речта, т.е. на прозодиката. Други отбелязват важността на емоционално-музикалната страна на речта за проявление на едно или друго смислово семантично съдържание.

На ритъма и мелодиката на фразата трябва да се придава доста по-голямо значение – дори паузите трябва да се разглеждат като активен процес, поради факта, че тяхното нарушение може да доведе до монотонност на речта или до нарушение на цялата структура на речта.

През 70-те години на 20. век в методите за възстановителното обучение на пациенти с афазия започва да се използва двигателната терапия в широкия смисъл на кинезитерапията.

1. Нарушения на двигателната, сензорната, емоционално-волевата сфери и произволното поведение при пациенти с афазия

В клиниката на афазията, освен разпад на речта като система, се наблюдават симптоми от типа на амузия, нарушения на ритъма, мелодията, темпа, логическото ударение. Наблюдават се и телеграфен стил, скандиране и монотонност на речта.

Нарушенията на двигателната сфера се проявяват под формата на орална апраксия, която се изразява в невъзможността за преминаване от една артикулационна поза в друга. Артикулационните нарушения могат да бъдат от паретичен, дистоничен и диспраксичен тип.

Лурия свързва артикулационните нарушения при аферентната моторна афазия с нарушения на оралния праксис, а нарушенията на еферентната моторна афазия – с нарушения в кинетичната мелодика на речедвигателния акт.

Освен това се наблюдават постоянни двигателни нарушения в общите двигателни умения на пациентите с афазия, поради локализация на патологичния процес. Изследванията на сензорната сфера показват, че пациентите с афазия имат слухови увреждания, които са по-силно изразени в лявото ухо, отколкото в дясното. Може да има и двустранен слухов дефицит или двустранна частична глухота в онази част от тоновата скала, която е свързана с честотата на изговорената реч. Като цяло, нарушенията на елементарния слух не са постоянни и зависят от общото увреждане на мозъка.

В емоционално-волевата сфера при някои пациенти се наблюдава психично напрежение, страх, промени в настроението, негативизъм, а при други – повишена възбудимост, раздразнителност, сълзливост, недоволство от обкръжаващите ги, безразличие към близките, апатия, липса на воля, липса на желание за подобрение и завръщане към активна дейност.

2. Кинезитерапия на пациенти с афазия в системата на възстановителното обучение

Кинезитерапията и логопедичната ритмика като част от нея, както и другите средства за възстановително обучение, се прилагат като се имат предвид следните принципи:

• Преструктуриране на функционалните системи на базата на съхранената аферентация.
• Преструктуриране на остатъчните механизми и най-вече на установените форми на дейност, които не са унищожени от болестта.
• Програмиране (външно управление) и възстановяване на засегнатите функции.
• Постоянно сигнализиране за естеството на хода на протичане на действията.
• Последователност в обучението, като се започне с програма, която е максимално разгърната по отношение на състава на операциите с опора на външната среда (чрез огледало, филми, показване надвиженията от трето лице и т.н.).
• Всичко това завършва с прехвърлянето на действието на речево и двигателно ниво.

3. Методически основи на кинезитерапията в системата на възстановителното обучение

Самата сложност на етиопатогенезата и синдрома на афазията предполага в комплекса на възстановителното обучение да има лечение с движение за нормализиране на двигателните функции на пациентите. Лечението чрез движение трябва да започне възможно най-рано, в зависимост от състоянието на пациента, преди да настъпят тежки и в много от случаите необратими промени, свързани с продължителната почивка.

Кинезитерапията при органични мозъчни лезии съответства на три периода от състоянието на пациента:

• I период: Период на остри събития
• II период: Подостър период – периодът на възстановяване
• III период: Период на остатъчни явления и развитие на заместващи движения

Техниката на различните видове кинезитерапия се определя не само от вида на увреждането, от нарушената функция на отделните органи и системи, но и от общото състояние на организма и неговите индивидуални особености. Времето за започване на кинезитерапията се определя строго индивидуално.

Диференцирано и в зависимост от състоянието на пациента се използва и логопедичната ритмика.

В първия период се създават условия за засилване и поддържане на защитните сили. Пациентът е на строг режим на легло. Във втората половина на този режим се назначават елементарни движения за намаляване на задпределните задръжки и за възстановяване на двигателните функции. При влошаване на общото състояние или при появата на мозъчни нарушения е необходимо временно да се преустановят процедурите – могат да останат само пасивни упражнения и/или лек масаж.

На фона на провеждащата се кинезитерапия в острия период се използват такива средства на логоритмиката, като: бройни упражнения, пеене, дихателни упражнения извън речта и във връзка с нея – за снемане на напрежението от потиснатата речева функция.

По време на пеенето се появяват думи, които постепенно преминават от автоматизиран към произволен ред. Индивидуално, след внимателно проучване от логопеда, на пациента се предлага слушането на музика, на любими негови произведения (инструментални или вокални). Нарушенията на дишането, дори когато те са незначителни, влошават състоянието на пациентите – намаляват се газообменът и съдържанието на кислород в кръвта, а също така, при извършването на дихателни упражнения не бива да се допуска хипервентилация, защото понякога е възможно да се провокират епилептични припадъци при тези, които са предразположени към тях (пациенти с травматично увреждане на мозъка, тумори на темпоралните дялове и т.н).

Особеностите на метода за провеждане на дихателни упражнения по време на периода на възстановяване на активността на съзнанието и други функции е, че в острия период на инсулт след травма и в ранния следоперативен период (1-2ри ден) се използват пасивни дихателни упражнения. Освен това, основно внимание се отделя на стимулиране на издишването, което допринася за по-равномерна вентилация на белите двобове при последващо вдишване.

Общата продължителност на пасивните дихателни упражнения е от порядъка на 10-12 минути, като е желателно те да се извършва 3-5 пъти на ден, като след всеки цикъл от 4-5 упражнения се прави почивка като се приканва пациентът да диша спокойно в рамките на 1,5-2 минути. След петия ден, тъй като активността на съзнанието и други функции се възстановяват допълнително, се използват както пасивно-активни, така и активни вокални дихателни упражнения. Тъй като състоянието на пациента се подобрява допълнително, нормализирането на съзнанието, дейността на сърдечно-съдовата система, намаляването на патологичните неврологични симптоми и др., упражненията се извършват с активно движения на ръцете и тялото – средно 5-10 дни след операцията, инсулта или нараняването.

През този период е необходима стриктна координация на амплитудата и темпото на извършваното движение с дълбочината и ритъма на издишването. Ако координацията на движенията на пациента не е достатъчно развита, тогава движенията за вдишване и издишване трябва да се комбинират с произволно дишане и след това да се изпълнят специални дихателни упражнения.

При извършването на каквито и да е физически упражнения, включително дишане, не трябва да се допуска продължително задържане на въздух при вдишване и напъване, тъй като не е изключено повишение на вътречерепното налягане, което е много опасно в първите дни на заболяването, след нараняването или операцията. При афазия, причинена от тромбоза на мозъчните артерии се препоръчва лечението да започне с движение (с някакъв тип лечебна гимнастика), а от втората седмица след началото на заболяването – с пасивни движения и дихателни упражнения.

Елементарните активни упражнения се въвеждат много внимателно и индивидуално след 4-5 ден, като тези движения спомагат за подобряване на цялостното мозъчно кръвообращение, което е средство за борба с запушванията в тялото и укрепва сърдечно-съдовата система.

Афазията, причинена от цереброваскуларна емболия, е придружена от много упорита парализа. През първите няколко седмици функциите се възстановяват поради индиректно засегнатите части на мозъка, а по-късно – поради феномените на компенсация. При този случай заместването на изгубените функции е ограничено.

При емболията, както и при тромбозата, функциите се възстановяват леко. Лечебната гимнастика, като средство за подобряване на фунцията на кръвообращението и дишането, трябва да бъде строго дозирана. Общото натоварване трябва да се увеличава много внимателно, за да се избегне повторна емболия.

През първата половина на втория период преобладава почивката, а през втората му половина започва активизирането на двигателния режим. В този ранен период най-често употребявани са пасивни упражнения за паретичните крайници, елементарни активни упражнения за паретични и здрави крайници, упражнения за отпускане на мускулни групи, дихателни упражнения, упражнения за промяна на позицията в почивката на легло (лежане по гръб, седяне от страни, преминаване в изправено положение, да се научи да стои прав, да ходи). Всички тези упражнения помагат за повишаване на общия тонус на тялото и подобряване на психическото състояние на пациента, предотвратяване на двигателните усложнения, подобряване състоянието на вегетативните системи и подготовката им за двигателно обучение, създаване на временна или постоянна компенсация.

Упражненията не се показват на пациента, а се обясняват. Това е така, защото е доказано, че психомоторната идея за предстоящото двигателно натоварване сама по себе си причинява промени в дейността на основните органи и системи на човека – пулсът се учестява, дълбочината и честотата на дишането се повишават, амплитудата и честотата на мускулните групи и др. също се увеличават. Освен това, влиянието на въображаемото двигателно натоварване повишава възбудимостта на зрителните центрове, променя максималното и минималното кръвно налягане, както и тонуса на тези мускули, които трябва да участват в предложеното движение. Става ясно, че психогенното възприемане на предстоящото двигателно натоварване предизвиква в тялото на пациента т. нар. настройка като един вид задействащ механизъм. Това се явява важна брънка в психоневралната регулация на физиологичните процеси.

Пасивните упражнения започват още в острия период и продължават в подострия, като обемът и темпът на движенията постепенно се увеличават – като се вземат предвид субективните усещания на пациента и степента на изпитаното съпротивление. При значителното увеличаване на твърдостта на мускулите амплитудата на пасивното движение е съответно ограничена. С намаляването на мускулната спастичност, се увеличават обемът и скоростта на пасивните движения.

Пасивните движения се използват също за скъсяване на намалената функция на мускулите антагонисти и разтягане на по-силно скъсените спазматично свити мускули. Мускулната скованост може да се намали като се търкаля назъбен валяк върху дланта на ръката и повърхността на стъпалото със значителен натиск. Добре е и самите пациенти да повтарят тези движения по няколко пъти на ден.

Упражненията със здравата ръка помагат за отпускане на мускулите и поддържане на функцията на ставите. Пасивната гимнастика подготвя пациента за най-доброто възпроизвеждане на постепенно възстановяващи се активни движения. Всяка една от процедурите трябва да започва с упражнения за здравите крайници и след това да се редува с активно движение на паретичните крайници. Необходимо е да се включат и дихателни упражнения. Енергичните упражнения не трябва да причиняват болка. В ранния период на хемипарезата при пациент с режим на легло е необходимо да се упражняват основно екстензорите на горния крайник, флексорите на подбедрицата и дорзалните флексори на стъпалото, за да се предотврати образуването на обичайната хемиплегична контрактура. За преодоляването на синкинезиите трябва да се използват и упражнения с фиксиране или движения на крайниците.

4. Възстановяване на отделните компоненти на двигателния акт

Възстановяването на отделните компоненти на двигателния акт обикновено започва с обучение на пациентите на специални техники за активна мускулна релаксация – първо на здравите, а след това и на паретичните крайници. В допълнение към релаксацията на речта, с помощта на реч, се използват техники на вибриращо локално разклащане на определен мускул, както и някои техники за релаксиращ масаж. След няколко такива сесии обикновено пациентите започват доброволно да отпускат мускулите и тук на помощ идва т. нар. кръстосано намаляване на мускулната активност на антагонистите.

Пациентът се научава не просто да отпуска отделни мускули и мускулни групи, а да го прави бързо и бавно, плавно и рязко. По-трудната задача е способността едновременно да се отпускат мускулите, които са на достатъчно голямо разстояние един от друг и да се контролира това състояние за определено време. Такова обучение дава възможност на пациента да дозира и диференцирано да натоварва мускулните групи, като постепенно увеличава степента на напрежение.

По времето на целенасочения двигателен акт точността на произволното движение е значително намалена и нерядко го лишава от смисъл и целесъобразност, което от своя страна води до бърза умора на пациента, а от там и до намалена способност да се контролират по-сложни действия.

Мускулното напрежение трябва да се редува с мускулна релаксация. Диференцирането на амплитудите на движение се възстановява постепенно. Тънкостта на диференциацията на амплитудите и скоростта на нейното развитие зависят от тежестта на лезията.

5. Възстановяване на способността за изолирано мускулно напрежение и оптималната му скорост

Първоначално, в зависимост от задачата, се извършват бързи и бавни движения, независимо от естеството на двигателните нарушения, за да се развие оптималната скорост на движение.

За да се уточни и оцени функцията на движение на ръката при централна спастична пареза, се използват следните контролни движения:

• повдигане на успоредни прави ръце, като дланите са напред, пръстите – изпънати, палецът – максимално изнесен встрани;
• едновременна външна ротация на ръцете;
• сгъване на ръцете в лакътните стави, без лактите да опират в тялото;
• завъртане на ръцете в ставата на китката;
• противопоставяне на палеца на останалите пръсти;
• овладяване на необходимите умения за извършване на движения от типа на сресване с ръка, закопчаване, поднасяне на предмети до устата и т.н.

За оценка на функциите на движението на краката и мускулите на тялото могат да се използват следните контролни движения:

• сгъване на крака и плъзгане на петата по дивана (по леглото) в легнало положение;
• повдигане на прави изпънати крака на 45-50° от основата на леглото с малко раздалечаване, без да се наблюдават колебания;
• завъртане на правия крак навътре, докато пациентът лежи по гръб;
• всякакви други упражнения – от стоеж сгъване на крака в колянната става, люлеене на краката при седене на висок стол, изкачване на стълби и др.

В процеса на рехабилитация, който продължава дълго време (отнема няколко години), се използват различни видове терапия – лечебна гимнастика, теренно лечение чрез ходене, игри, спортни елементи, трудотерапия, масаж (класически, сегментен, вибрационен), логопедична ритмика и т.н. През целия този период се провежда обучение за възстановяване и на устната и на писмената реч.

Терапевтичната гимнастика улеснява превъзпитанието на нервно-мускулната система, като селективно засяга отделни групи мускули, разнообразява мускулната активност, което позволява постепенно усложняване на движенията, развитие на тяхната точност и по този начин – елиминиране на ненужните движения и възстановяване на повече пълни по обем такива. При гимнастиката упражненията за паретичните крайници задължително се комбинират с общи упражнения. Това е добре за координацията на движенията и изравняването на мускулния тонус.

Важен момент за пациентите е овладяването на необходимите домакински умения – включване на лампата, работа с кухненски прибори, с предмети от бита и т.н. Поради тази причина е желателно да са изградени различни комплекси, които помагат за възстановяване на ежедневните умения.

Възстановяването на движенията в ежедневието се улеснява от часовете по логоритмика, в които чрез различни задачи се улесняват движението и ритъма на пациентите. Първоначално занятията се провеждат индивидуално, след което може да се премине и към някакъв тип групови занятия, в които логопедът разиграва различни ситуации с пациентите.

Във втория възстановителен период занятията по логопедия трябва да бъдат наситени с логоритмични упражнения и задачи. Последствията от органичното увреждане на мозъка (пареза, парализа, апраксии, агнозии и др.) се преодоляват дълго време, поради което и логопедичната ритмика в целия си обем поетапно ще бъде достъпна за всички пациенти. Логопедичната терапия допринася както за нормализиране на сензомоторната сфера на пациента, така и за решаването на чисто говорни проблеми – разширяване на речника, внушаване на умения да се използват в различни речеви ситуации, възстановяване на граматически и логически правилна гъвкава и изразителна реч.

Работата върху автоматизираната реч плавно преминава към произволното произношение на думи и фрази и продължава с използването на разнообразни по изпълнение упражнения за броене (бройни упражнения). Могат да се измислят различни упражнения – с топка и реч (първоначално пациентът търкаля топката със здравата си ръка, а след това с паретичната).

С подобряване на произношението се наблюдава и смяна на ролите – пациентът казва началото на поговорката, а логопедът я завършва. По време на логоритмичните упражнения може да се повтарят изречения в определен ритъм, по определена схема и т.н. Много често логопедът подбира или съчинява различни изречения с опозиция на действия, предмети и техните качества.

С ходене се извършват различни упражнения:

• аз вървя, ти вървиш, той върви;
• аз вървя и броя: 1, 2, 3 и т.н.

Дават се упражнения, при които трябва да се извършват определени действия в съответствие със значението на определен глагол:

• погледни вътре в кутията;
• погледни през рамото си;
• погледни под леглото и т.н.

Всички тези упражнения подпомагат преодоляването на аграматизма при пациентите с афазия. Интересна е работата над диалога – избира се определена тема за диалог с пациента и чрез нея се упражнява неговата реч. Създава се ситуация както при всички останали случаи – в магазина, в пощата, на театър и пр. – провежда се диалог, свързан с това събитие.

През този втори период от особено значение е и работата над писането и четенето. Проблемът с възстановяването на писането има няколко аспекта:

• Ако пациентът е с плегия на дясната ръка, логопедът трябва да се опита да го научи да пише с лявата ръка.
• При наличието на аграматизъм пациентът няма да може да пише правилно, докато той не бъде преодолян.
• Ако пациентът има динамична апраксия, той няма да се научи да пише, докато не се възстанови способността му за превключване от едно движение към друго.
• Ако фонемният анализ на думата е нарушен, независимо дали от слухов или кинестетичен тип, пациентът няма да може да пише.
• Ако пациентът не е възстановил способността си да формулира мислите си с думи, той няма да има писмена реч.

Множество автори предлагат пациентът да се учи да пише с лявата ръка. Ако пациентът е с динамична апраксия, то трябва да бъдат насочени усилията за работа върху основните елементи на писане – характер и естество, посока, амплитуда и ритъм на движението. Полезно е да се пише под музикален съпровод, като в началото звучи бавна музика (с бавен ритъм), постепенно ритъмът се увеличава, докато достигне до индивидуалния ритъм на пациента. Музикалният съпровод е особено полезен при нарушения на динамичния праксис – бързината на темпото на мелодията помага за плавното превключване на движенията на ръцете от един елемент към друг при изписването на буквите.

Целенасочените движения на ръцете се улесняват от съчетанието на уроци по музика и рисуване. Рисуването в комбинация с музика помага на пациентите да възстановят образите на буквите, на думите и да подобрят слуховото си внимание. Слушайки музиката, пациентът се научава да слуша логопеда, който коментира неговата рисунка, да назове (озаглави?) самостоятелно рисунката и след това да подпише рисунката си.

Във втория период кинезитерапията се провежда последователно и системно при пациенти със спастична и вяла парализа. При спастичната парализа и пареза кинезитерапията е насочена към три основни прояви на двигателните нарушения:

• пълна или частична неподвижност;
• повишен мускулен тонус;
• неволеви движения (синкинезии).

При рехабилитацията тук се използват всички терапевтични техники – лечебна гимнастика, масаж, физиотерапия, логоритмика и т.н.