Афазия – пълна или частична загуба на възможност за речева комуникация в следствие на някакви мозъчни увреди. Наблюдава се при пациенти в зряла възраст. Много рядко може да има и детска афазия.
Историческо развитие на учението за афазията. Афазилогия
Афазиологията е много специфично, голямо направление в неврологията, в логопедията, в невропсихологията.
В рамките на невропсихологията афазиологията е един от основните клонове, тъй като се отнася до разстройствата на висшите корови функции, които се делят основно на три големи друпи: гнозис, праксис, език (реч).
В логопедията афазиологията има практическа насоченост – медиците успяват да подобрят мозъка на пациентите, да отстранят до колкото могат потаженията в чисто анатомичен план, но вече отражението на органичните причините върху ВПФ на човека е работа, която в корекционен план трябва да свършат другите специалисти, в частност логопедите. Това (работата с афазици) е много отговорна и много сложна задача, една от най-сложните дейности в логопедията. Това е така, тъй като това се случва на възраст, на която мозъчното развитие отдавна е приключило, т.е. работата на специалистите не се подпомага от продължаващо формиране на мозъчните връзки и отдели. Тук трябва да се опитваме да възстановяваме, да формираме наново, да използвам това, което е донякъде запазено, за да стъпваме върху него и евентуално да възстановим загубеното. Резултатите се постигат много по-трудно и много по-бавно.
Други особености, свързани с характера на зрелия човек, с мотивацията и желанието му да работи и да възстанови загубените си способности, емоционалните влияния върху самата мозъчна увреда.
Място на афазиологията в развитието на логопедията
Когато се връщаме към времето, в което е започнало изучаването на случаите на афазия, отчитаме, че с откритията, направени тогава на такива случаи, при които, наред с увредите в мозъка, болните показват избирателно много сериозни проблеми в чисто речеви план, се появява и нуждата за някакъв вид помощ по отношение на възстановяване на загубените речеви способности.
Така се слага едва ли не началото на развитието на самата логопедия. Съвременната класическа логопедия дължи много на афазиологията, тъй като тя води началото си от изследванията в нея.
Постепенно от разработките при възрастни изследванията преминават към детската възраст. Това става през втората половина на 19. век. В началото на 20. век са налице всички предпоставки да се обособи самостоятелно направление с чисто терапевтичен, приложен характер, каквото е логопедията.
Логопедията разширява предмета и обекта си извън късната възраст, извън чисто мозъчните увреди и последствията от тях, към много други форми, видове нарушения и проблеми в речта.
Невропсихологията също дължи появата си на изследванията и изучаването на афазиите.
Историческо развитие
В науката има данни за едни от най-първите случаи на упоменаване на късна загуба на реч при различни лица в резултат на някаква мозъчна увреда. Тези данни датират още от древността (от Древен Египет, Древна Гърция, Древноримската империя) и са свързани обикновено с различни описания на учени от този далечен период, занимаващи се предимно с медицина. Данните сочат, че много често при болни, които имат някаква парализа в крайниците, се губи способността да говорят.
От този далечен период са и други описания, които визират мозъчни травми при войници – раняване по време на битка. Тогава удар с тежък предмет или пронизване със стрела на главата (мозъка) и все пак човекът остава жив, губи способността си да говори.
Афазията винаги е съществувала сред човешкото население и съпътствала хората през всички епохи. Не е ново състояние.
През Средновековието, под влияние на всички забрани, които налагат религията и църквата, науките за човека търпят сериозен упадък, загубват се научни данни, които са били събрани и описани в по-ранните и по-прогресивни периоди от Средновековието. След този упадък, вече по времето на Ренесанса в Европа, което започва мъчително и трудно след 16. век, се „освобождават“ науките за човека от забраните и започва постепенно по-интензивното им развитие и разработване.
Краят на 17. и 18. век в Европа са време, в което се появават в медицинска литература подробни описания на симптоми на загуба на реч в различни случаи на болни. Терминът афазия тогава все още не съществува – той е дело на работата на учените в края на 19. век.
Първите описания (от края на 17. век) са били на симптоми на моторна афазия, както и появи на т. нар. днес амнестична афазия (трудности с намирането на думите като такива и тяхната употреба). Известно име на учен от 18. век е Гестнер (1770 г.) – той издава монография, която нарича „Говорна амнезия“ – в нея описва точно онези паметови (речева памет, говорна памет) трудности при болни, които той наблюдава и изследва.
Същинският тласък, който получават изследванията на афазията, е в рамките на 19. век. В първата половина на 19. век по отношение на изследвания на афазиите се откроява името на френския лекар Жан-Батист Буйло (Jean-Baptiste Bouillaud). Той прави класификация на афазичните нарушения, като отделя два типа разстройства:
- Артикулационни афазични нарушения – чисто двигатлни проблеми в реализирането на реч
- Амнестични афазични нарушения – повече свъзрани с разпознаването на думите, припомняне на значението на думите и т.н.
Буйло говори и че в речта трябва да се различават два феномена (две явления):
- Способност да се създават думи, с които човек да изразява, формулира мисълта, идеите си – това е един вид връзка на идеята с понятието.
- Способност да се изговарят (артикулират) думи.
От този период (първата половина на 19. век) са разработките и на друг учен – австриецът Франс Йозеф Гал. Той е създател на ново учение за мозъка – френология. До тогава човешкият мозък не е бил нагледно изучаван (аутопсиите са били дори преследвани от закона), следователно и познанията за него – какво представлява, какво включва, какви са структурите, особеностите му – са били нищожни. Смятало се е, че, подобно на другите органи в човешкото тяло, е цялостен, единен орган, че всичките му части са равнопоставени и извършват едни и същи функции. Гал е първият, който казва, че мозъкът не е идентичен („еквипотенциален“) в своите части, а напротив, състои се от 30 „органи“ (това, което днес наричаме дялове) и всеки от тях изпълнява различни човешки функции – интелектуални, двигателни, свързани с характера на човека и т.н.
Фактът, че се е появила тази идея – учението за мозъка – е бил достатъчен да се отприщи медицината, науката в тази посока.
Макар изобщо да не е имал отношение към афазията, разстройствата на речта в следствие на мозъчни увреди, Гал е имал определен интерес към връзката на мозъка с човешката реч. В резултат на това той пише много подробно за два мозъчни „органа“, свързани с речта. Според него те са разположени в челния дял на мозъка, като единият отговаря за говоримата (устната) реч, а другият – за вербалната (словесната) памет.
Макар и да не е имал интерес конкретно към афазиите, Гал се смята за основоположник на учението за локализационизма.
Локализационизъм – локализация на функциите – господстващ в медицината до началото на 20. век (почти 100 години). Основната му идея е, че съществуват центрове в мозъка, които са специализирани по отношение на конкретна отделна психична функция (реч, памет), двигателна функция. Локализация на функциите в мозъка. Органичната увреда в конкретен център съответно има като резултат загубата на съответната функция.
Паралелно с локализационизма се появява противоположно научно направление отново в рамките на медицината – антилокализационизъм / холизъм. То се придържа към други теории и идеи, които категорично отричат съществуването на изолирани места в мозъка, които отговарят за отделни функции, а мозъкът работи като едно цяло.
Мозъчна специализация на мозъчните структури – този термин води началото си от локализационизма.
В началото на 20. век започват разработките по отношение на хемисферите и тяхната специализация.
Втората половина на 19. век се свързва именно с тези много революционни и същински изследвания в областта на афазиологията. Разработките са на френския лекар Пол Брока (невролог) и на немския учен Карл Вернике (невролог), които независимо един от друг правят открития и ги описват.
Открития на Брока и на Вернике
Брока пръв поставя началото, като наблюдава първоначално двама пациенти, единият от които разбира речта на другите, но не може да говори. Използвал е една единствена сричка „тан“ (наричан го г-н Тан-Тан, тъй като винаги е изговарял сричката по два пъти). Няколко години след първите два случаи, той наблюдава още пациенти, при които има много сходна симптоматика – сравнително добро разбиране на речта (прости фрази и инструкции разбират), но не могат сами да изкажат с думи, с говор това, което искат.
Брока доказва, че това е мозъчна увреда чрез аутопсия на пациентите – вижда увреда в долния край на третата извивка в челния дял на лявата хемисфера. Затова самият учен пише малко по-късно тезата, която и до днес е валидна, че хората говорят с лявата си хемисфера.
Брока разпознава, че там има увреда по мъртвите (неработещи, разложени) клетки, които се отличават от здравите клетки в мозъка.
През 1861 г. на заседание на много авторитетно медицинско дружество (Антропологично дружество, на което Брока дори е бил един от председателите), в което са членували учени от много европейски държави, Брока прави доклад (научно съобщение), в който описва наблюденията си, симптоматиката, показва мозъка на г-н Тан-тан в стъкленица – така доказва откритията си.
Самият Брока предлага тези случаи (г-н Тан-тан и аналогичните на него) – когато има загуба на речева способност у човек в следствие на мозъчна увреда – да се означават с термина афемия. Малко по-късно, тъй като този термин не означава съвсем точно състоянието, друг френски лекар от същия период, Трусо, предлага замяна с термина афазия.
Името на Брока се свързва с няколко основни неща:
- Той наблюдава и описва за първи път случаи на моторна афазия със съответната симптоматика и локализация в мозъка.
- Свързва речта с водещата роля на лява хемисфера.
Другата голяма група афазии – сензорната афазия – е открита от Карл Вернике. Тя е свързана с увреда в горната задна част на темпоралната (слепоочната) извивка.
Вернике в много млада възраст (ок. 26 г.) прави своите наблюдения. Тогава той пише монография „Сензорна афазия“. Това се случва доста по-късно от откритията на Брока – 1874 г. На заседание на същото Антропологично дружество той също прави доклад на случаите си.
Пациентите на Вернике не разбирали речта на другите, но самите те можели да продуцират реч, която била по-скоро „словесна салата“. Речта била много опростена, с кратки, прости фрази, с много повторения, нелогична. Проблеми в писмената реч при тези болни (специално е изследвано от Вернике).
Вернике пръв описва и още една, и до днес твърде спорна, форма на афазия – кондуктивна (дн. проводникова), при която няма увреда в двата центъра, свързани със случаите на моторна и сензорна афазия, но е нарушена нервната връзка между тях.
Брока предлага използването на термина речедвигателен център. (44-45 полета по Бродман)
Вернике предлага използването на термина речеслухов център. (21-22 полета по Бродман)
Към края на 19. век се формира т.нар. асоционистична школа, основните имена в която са Брока, Вернике и Лихтхайм (ученик и последовател на Вернике). Те приемат наличието на локализация на функциите, но говорят и за нервни връзки между центровете. (асоционизъм – наличие на връзки между центровете) На базата на асоционизма се прави и твърдението, че взаимосвързани центрове стоят в основата на първата официална класификация на афазиите – класификацията на Лихтхайм-Вернике.
В класификацията на Лихтхайм-Вернике се говори за различни центрове, връзките в мозъка на здрав човек, как при увреда на различните връзки се появяват и различните видове форми на афазия.
В началото на 20. век се появяват нови идеи, свързани с анализа, отношението към афазиите – когнитивна теория при изучаването на афазиите. Този период продължава до около 30-те години на 20. век и е свързан с имената на френския учен Трусо (който налага термина афазия), английския учен Джаксън, френския учен Пиер Мари, английския изследовател Хенри Хед (заема специално място и в невропсихологията, тъй като разработва много ценни методи за диагностика на невропсихологичните функции (пространствена ориентация, двигателни функции при болни с афазия)), Курт Голдщейн.
Когнитивна теория
Когнитивистите отричат чисто лингвистичния характер на афазичното нарушение, т.е. че проблемът е само в думите (окончания, граматика). Отричат, че афазията има тясно лингвистичен характер и нищо друго, т.е. всичко друго е запазено. Според когнитивистите при болните с афазия, освен вербалните нарушения, има и редица нарушения в интелектуалните операции и способности на болните, в частност предимно в мисленето. Това мнение е най-ясно изразено в разработките на Джексън (невролог) – той се явява един вид основател на тази когнитивна школа.
Т.е. афазията е комбинация от езиков и интелектуален дефицит – освен вербалния, страда и невербалният интелект.
В тази връзка Хед разработва пробите на Хед, които се използват и днес в диагностиката на когнитивните способности на пациентите.
В края на 30-те години на 20. век започва нов етап в афазиологията, който е известен като модерен период в учението за афазията. До тогава наблюденията върху описанието, събирането, обобщаването на симптоматиката на афазията се прави постепенно, изолирано, парче по парче. В модерния етап се излиза от този период на изолирани наблюдения и се преминава към системни наблюдения върху големи групи болни (цяла извадка болни със сходни симптоми). Правят се групови измервания и изследвания, които дават по-точни резултати и изводи. Изследват се в по-широки рамки функциите – вербални и невербални.
Този модерен период се свързва и с поява на някои нови термини – при остри дебати, спорове се заменят нови термини, предлагат се други. Тогава се появяват термините аграматизъм, параграматизъм, синтактична афазия.
В този период, още през 30-те години, в афазиологията се очертава и един друг клон в рамките на самата афазиология – това е невролингвистиката. Това направление обвързва лингвистиката с неврология в полето на афазиите. Специалисти, водещи имена в науката лингвистиката, проявяват интерес към афазията, опитвайки се да намерят обяснение за отделните елементи на човешкия език, като фонетика, фонология, граматика в работата на мозъка. Това обяснение те го търсят в рамките на нарушението. Всичко това обяснява окончателното обособяване на невролингвистиката в 50-те години на 20. век.
50-те години на 20. век са много важни за афазиологията, тъй като те са време, през което се появява още едно ново направление в афазиологията – невропсихологията. Този факт се обяснява с това, че в самата невропсихология придобива официален статут точно в този период (след Втората световна война). Нейната намеса в анализа на симптомите при различите видове афазии. Голяма роля невропсихологията има по отношение на диагностика и терапия на афазиите.
В този период много тясно се сближават физиология, химична психология, неврохирургия, психология – отново на полето на афазиологията. Към тях се добавя и невропсихологията като ново самостоятелно направление. Идеята е да се анализира връзката между основните групи, между отделните ВПФ, интеграцията между тях, нарушенията в тази връзка, които разкриват афазично разстройство.
Откроява се името на Лурия, който разработва първия в света модел на невропсихологична диагностика, в който обединява и описва в последователност пробите за оценка на всички аспекти в речта на болния – експресивен аспект (говорима, устна реч) и импресивен аспект (възприемане и разбиране). Допълнително се добавят и методи за оценка на формите на писмена реч (четене, писане) и математическите операции.
Диагностичният модел на Лурия е създаден в резултат на неговата дългогодишна тясна, конкретна изследователска работа върху афазията изобщо. От тук идва приносът на Лурия – още по време на Втората световна война, като млад учен, който се занимава с изследвания на човешката реч, той вече е освен психолог, но и лекар. Като такъв вече, още повече, че вече е известен в научно-изследователските среди в СССР, той отива на фронта, но не като войник, а като лекар във военна полева болница. Работейки там, Лурия се сблъсква със стотици случаи на мъже, закарани в полевата болница с някакви мозъчни наранявания (куршум, шрапнели и т.н.). Ученият започва да си води и пази бележници със записки с имена, възраст, начин на раняване, образование и още детайли, състоянието след раняване, проблемите в чисто речеви план, евентуални двигателни функции и т.н. След известен период, след като той пребивава в тази полева болница, той е върнат в СССР, където оглавява санаториум за продължаващо лечение на ранените войници (с нарушена психиха, двигателни функции, речеви функции). Там изработва и наблюдава терапии и стига до разработка на модела си за диагностика на болни с афазия. През 60-те години издава труда си „Висши корови функции и техните нарушения“ – един много сериозен труд, преведен на много европейски езици, в който се появява първоначалния вид на класификацията на афазиите.
В края на 20. век, след навлизане масово в медицинската практика на образните технологии, много от методите, които се прилагат по отношение на афазиологията, са се променили. Тези технологии позволяват много по-точна, обективна диагностика на реално засегнати и увредени мозъчни структури и много по-обективно свързване на симптомите (в речта, в праксиса, в гнозиса) с точно тези засегнати, визуално очертани, структури. Това разширява представите ни за това кои мозъчни отдели имат действително реални връзки и отношения към реализирането на съответните психични функции.
С помощта на технологиите (скенер, функционален ЯМР и др.) се доказва, че в основата на всяка една от ВПФ на човека (в частност речта) стоят т.нар. функционални системи, които много ясно се виждат с неврообразните техники – буквално са оцветени в рамките на двете хемисфери.
Функционални системи – термин, въведен от Анофин, доразвит от Лурия. Стоят в основата на всяка конкретна дейност.
ПРИМЕР ЗА ФУНКЦИОНАЛНА СИСТЕМА:
Напр. Дава се на детето задача: да види картинка и да назове предмета на нея.
За да се реализира това, при това бързо и точно (назоваването на образа на изображението), включват се в активна работа не един или два участъка от мозъка, а много – при това най-различни като разположение. Първо се включва зрението (картинката трябва да се види), после тилните отдели в дясна хемисфера (там са невербалните процеси), после тилните отдели в лява хемисфера (назоваването). Става прехвръвляне от дясната към лявата хемисфера посредством голямото количество връзки между тях. След това разпознатият като очертания, форма, група обекти, към която се отнася (плод, зеленчук…) – включва се звукова и слухова памет. Образът намира понятието. Но то трябва да бъде не само разпознато, но думата трябва да бъда и изговорена. Работят структурите на челния дял, които имат връзка със серийната организация (сричковата структура) на думата. Търси се връзката между поредицата и комбинацията от звуковата в тази дума и техните двигателни модели. Тогава вече се дава команда към първичното моторно поле, което да насочи сигналите към продълговатия мозък, където са ядрата на ЧМН, които ще изпратят сигналите към мускулите на говорния апарат.
ВПФ се сформират в ранна детска възраст, но не едновременно. Малко по-елементарните – например възприятието, психомоториката, примитивните емоции, а също и паметта – започват да се появяват по-рано. Малко по-късно започват да се формират вече мисловните операции, речта.
Всяка от висшите функции има свой период на активно (сензитивно) развитие – сензитивен период. Той е различен за всички функции. Колкото е по-проста като проявление, като неврофизиологична организация дадена функция, той е по-кратък. По-сложните могат да обхванат дори няколко възрасти – такава е речта.
Архитектурата на невронните мрежи е индивидуална, уникална за всеки човек! Индивидуална картина на организация на човешкия мозък. Но въпреки тези индивидуални варианти на мозъчна организация, при хората има доказани, общи закономерности:
- Тилен дял – специализиран за зрителна информация.
- Теменен дял – специализиран за тактилна, проприоцептивна, кинестетична информация; има отношение към пространствената ориентация.
- Слепоочен дял – специализан за слухови възприятия (разпознаване на ементите на човешката реч)…
