Афазията е пълна или частична загуба на реч вследствие на локални поражения на главния мозък (предимно в речевите области). В етиологията на афазията важна роля играят черепно-мозъчните травми, инсултите, мозъчните кисти, тумори и др.

Известни са няколко форми на детска афазия:

• акустико-гностична, като следствие от неразпознаване на речевите звукове;
• акустико-мнестична, проявяваща се като незапомняне на акустичните белези на фонемите;
• семантична, при която смисълът на изказването е стабилен, но липсват подходящи средства (думи) за това;
• аферентна, вследствие на която (при нарушена инервация на артикулационните органи) се наблюдават значителни фонетични замени и неразбираема реч;
• еферентна – при затруднен контрол върху речевата програма;
• динамична форма, характеризираща се със снижена речева активност, недостатъчна речева мотивация и поведение.

В преобладаващата част от случаите, афазиите водят до отклонения в развитието или актуализацията на писмената реч. Ранната диференциация на алалиите и афазиите е един от основните залози за успеха на корекционната работа със страдащите деца.

Причините за възникване на афазия са нарушения на мозъчното кръвообращение (исхемия, хеморагия), травми, тумори, инфекциозни заболявания на главния мозък. Афазиите от съдов произход се появяват по-често при възрастни хора, в резултат на аневризма на съдовете в главния мозък, тромбоемболии предизвикани от ревматична болест на сърцето и черепно-мозъчни травми. Афазията не се наблюдава често при подрастващи и юноши.

Афазия се среща в около една трета от случаите на инсулт, като по-чести са моторните форми на афазия.

При децата афазията се среща рядко, най-вече в резултат на черепно-мозъчни травми, туморни образувания или усложнения след инфекциозни заболявания.

Афазията е едно от най-сериозните последици от мозъчните поражения, при които системно се нарушават всички видове речева дейност. Сложността на речевото разстройство при афазия зависи от локализацията на поражението, степента на увреждане, особеностите на остатъчните и функционално съхранени елементи на речевата дейност. Реакцията на личността на болния към речевия дефект и особеностите на преморбидния строеж на функциите (напр. степента на автоматизация на четенето и др.) определят фона на възстановителното обучение.

В основата на всяка афазия лежи една или друга първично нарушена неврофизиологична и невропсихологична предпоставка (напр. нарушение на динамичния или конструктивен праксис, фонематичен слух, апраксия на артикулационния апарат и др.), което води до специфични системни нарушения на разбиране на речта, писането, четенето и смятането. При афазията специфично и системно се нарушава реализацията на различни нива и страни, на видовете речева дейност (устна реч, речева памет, фонематичен слух, разбиране на речта, писмена реч, четене, броене и др.). Голям принос за разбирането на нарушения на речта при афазия внасят неврофизиологията, невропсихологията и невролингвистиката.

Съществуват различни класификации на афазия: класическа, неврологична класификация на Вернике-Лихтхаймн, лингвистична класификация на X. Хед и др., всяка от които отразява нивото на развитие на неврологичните, психологичните, физиологичните и езиковите науки, характерни за определен период от историческото развитие на учението за речта. В настоящият момент общоприета в логопедията е невропсихологичната класификация на А. Р. Лурия.

През 1947 г. А. Р. Лурия формулира принципа за системния строеж и динамичната, поетапна локализация на висшите корови функции. Той разработва методи за изучаване на нарушенията на психичната дейност, както и на различните човешки познавателни процеси. Невропсихологичната методологията, предложена от А. Р. Лурия, ни дава възможност да изследваме различни симптоми и синдроми, закономерностите на съчетание на симптомите, възникващи при поражения на едни или други структури на мозъка. Прилагането на тези методики позволява не толкова да се направят изводи относно наличието на една или друга форма на афазия, но и да се диагностицира мястото на мозъчно увреждане. Той показва, че при повечето форми на афазия се нарушава реализацията на речевата дейност.

В основата на съвременната невропсихология и невролингвистика е залегнало учението за ролята на вътрешната реч и мисленето. В основата на психолингвистиката са имената на Ф. де Сюсюр и И. А. Бодуен де Кортене, които полагат началото и диференцират понятията „език” и „реч”, „парадигматични” и „синтагматични” отношения, „статика” на езика и „динамика” на речта.

Под парадигматични единици на речта се подразбират всички признаци на езика: фонеми, сричкова система, лексика, представки, наставки, определени словосъчетания, т.е. това, което характеризира един или друг определен език. Всяка парадигма, напр. фонемата, има определен брой признаци, при замяната на който и да е от тях се променя смисловото ѝ качество, поради това парадигматичните признаци се характеризират с принципа на взаимозаменяемост „или” – „или”: или гласен, или назален, или устнен, или звучен, или беззвучен. Тези противопоставящи се признаци различават фонемите и лексемите. В речта всички парадигматични единици са взаимносвързани по синтагматичния принцип „и” – „и”, недопускащ взаимозаменяемост; така в думите фонемите имат свой твърд, линеен порядък, т.е. парадигматичните отношения се основават на пространствен, симултанен принцип, а синтагматичните – на времеви, линеен, сукцесивен принцип. При различни форми на афазия по различен начин се нарушава „парадигматичната“ организация на импресивната и експресивната реч (А. Р. Лурия, 1975).

Лурия разграничава шест форми на афазия::

• акустико-гностична и акустико-мнестична афазия, възникващи при поражения в слепоочните отдели на кората на главния мозък,
• семантична и аферентна моторна афазия, възникващи при поражения на долните теменни отдели на кората на главния мозък,
• еферентна моторна и динамическа афазия, възникващи при поражения на премоторните отдели на кората на главния мозък (в ляво при десноръките).

При поражения на речевите зони се нарушават т. нар. първични предпоставки, осъществяващи определена специфична дейност, съответстваща на анализиторните системи. На основата на първичното анализаторно нарушение възниква вторичен, специфичен разпад на цялата функционална система на езика и речта, т.е. възникват нарушения на всички видове речева дейност: разбиране на речта – устна и писмена реч, и смятането. Характерът и степента на нарушеното разбиране на речта, на нейната експресивна форма, четенето и писането зависят преди всичко не от размера на нарушението в кората на главния мозък, а от тези гностични (кинестетични, акустични или оптични) предпоставки, които по различен начин се отнасят към реализацията на различните речеви процеси.

1. Афазия – сензорни форми

1.1. Акустико-гностична сензорна афазия.

Сензорната афазия за първи път е описана от немския психиатър Вернике. Той показва, че афазия, която той нарича сензорна, възниква при поражения в задната трета на горната слепоочна гънка в лявото полукълбо (поле 22). Отличителна черта на тази форма на афазия се явява нарушение на разбирането на речта при нейното слухово възприятие. Дълго време причините за нарушението на разбирането при тази форма на афазия остават неизяснени. През 30-те години на миналия век се установява, че в основата на речевата акустическа агнозия лежи нарушение на фонематичния слух.

Нарушение на разбирането. На ранните етапи след инсулта или травмата при сензорната афазия се наблюдава пълна загуба на разбирането на речта: чужда реч се възприема като поток от нечленоразделни звуци. Неразбирането на речта на околните и отсъствието на явни двигателни нарушения води до това, че пациентите не винаги веднага осъзнават у себе си наличието на речево разстройство. Те могат да бъдат възбудени, подвижни и много речеви. На по-късните етапи и при по-слабо изразени разстройства се наблюдава само частично неразбиране на речта, замяна на точното възприемане на думите с дума догадка: за такъв човек различните думи звучат еднакво. Една и съща дума може да се възприеме различно, смесват се думи като поп – боб, кара – гара, ваза – фаза и др.

Във връзка с това, че звуковият състав на флексиите, префиксите и суфиксите е хомогенен и те се появяват в речта много често, за разлика от звуковия състав на различните коренни морфеми на думите, при сензорните афазии трудно се улавя слухово коренът на думата, т.е. лексикално-семантичната ѝ част, в резултат на което се губи нейната предметна отнесеност.

Нарушение на експресивната реч. Във връзка с нарушението на фонематичното възприятие на чутата реч, при акустико-гностична сензорна афазия, се разстройва слуховият контрол над собствената реч. В резултат на това възникват множество литерални и вербални парафазии. На ранните етапи след инсулта или травмата речта на пациента може да бъде абсолютно неразбираема за околните, тъй като се състои от случаен набор от звукове, срички и словосъчетания. Това състояние е получило названието „жаргон афазия” или „словесна салата”.

Поради нарушеното фонематично възприятие вторично страда повторението на думи, често първоначално думата е автоматизирана, цялостното повторение е вярно, но при вслушване или при опит да се повтори, пациентът губи не само звуковите компоненти на думата, но и ритмико-мелодичната ѝ основа. Периодът на така наречения „жаргон афазия” продължава не повече от 1,5-2 месеца, като постепенно отстъпва място на логореята (многоречието) с изразен аграматизъм. На по-късните етапи от възстановяването на речта литералните парафазии намаляват, но за сметка на това се наблюдава изобилие от вербални парафазии.

Д. С. Бейн (1964) и И. Т. Власенко (1972) показват разнообразието на вербалните парафазии, възникването на които е свързано както със сходната акустико-фонематична структура на думите, така и със семантичната организацията на техните значения. Изборът на определено значение на думата е обусловен от контекста, което създава необходимото подтискане на нежелани смислови асоциации. Нарушаването на този механизъм на подтискане на нежеланите връзки може да доведе до замяна на една дума с друга, която е неадекватна в контекста на даденото изказване. Тези трудности при избора на лексикалните средства за оформление на мисълта при акустико-гностична афазия се проявяват на фона на съхранена ритмико-мелодична, интонационна основа на изказването.

При изследване на номинативната функция при сензорна акустико-гностична афазия, наред с правилните наименования, нерядко се наблюдават опити на пациента да обясни значението на думата чрез нейния фразеологичен контекст.

На по-късен етап от възстановяването на преден план изпъква специфичния за сензорната афазия аграматизъм, проявяващ се в отсъствието на съгласуваност между частите на изречението по род и число, в незавършеност на изказването, в пропуски на думи, замяна на съществителни имена с лични местоимения и др. Значително по-малко грешки при сензорната афазия се наблюдават при употребата на предлозите и флексиите на съществителните имена.

Нарушения на четенето и писането. В процеса на четене в речта на пациента със сензорна афазия се проявяват множество литерални парафазии, възникват трудности при намиране на мястото на ударението в думата, което води до усложняване на разбирането на прочетеното. Въпреки това, четенето остава най-съхранената речева функция при сензорната афазия, тъй като то се осъществява чрез оптичен и кинестетичен контрол.

Писмената реч при акустико-гностичната афазия, за разлика от четенето, е нарушена до голяма степен и се намира в пряка зависимост от състоянието на фонематичния слух.

На раните етапи след инсулта при груба акустико-гностична афазия е нарушено не само писането под диктовка, но и преписването. Пациентите не осъзнават своя речеви дефект, зрително обхващат образа на думата, която трябва да препишат, но започват неконтролируемо да го възпроизвеждат. Поради съхранения контрол постепенно се подобрява точното копиране на буквеният състав на думите, като при случаите на слухова диктовка дълго време се наблюдават литерални параграфии.

Грубите нарушения на смятането се наблюдават само на много ранните етапи, тъй като при сматането се изисква изговаряне на думите, включени в сметните операции. Пациентите, които не разбират инструкците, могат пасивно да копират (преписват) примерите, като не извършват аритметичните операции тъй като допускат грешки, като например: 6 + 2 = 6 + 2; 3 + 2 = 15, 7 + 2 = 5.

1.2. Акустико-мнестическа афазия.

Процесът на слуховото, акустическото запомняне е пряко продължение на процеса на възприятие, т.е. на акустико-гностичния анализ на звуковия състав на думата. Всяко външно влияние, освен това и необходимостта да се помни следващата дума, смислово свързана с предходната дума, отклонява вниманието към нея, което неминуемо забавя и блокира акустико-мнестичните процеси.

Акустико-мнестичната афазия възниква при поражения на средните и задни отдели на слепоочната област (А. Р. Лурия, 1969 г., 1975 г.; Л. С. Цветкова, 1975, полета 21 и 37).

А. P. Лурия смята, че в основата ѝ е влошаването на слухо-речевата памет, което е предизвикано от повишената затормозеност на слуховите следи. При възприятието на всяка нова дума и нейното осъзнаване от болния се губи предишната дума. Това нарушение се проявява и при повторението на серии от срички и думи.

Нарушение на разбирането. За акустико-мнестичната афазия е характерна дисасоциация между относително съхранената способност да се повтарят отделни думи и нарушена възможност за повторение на 3 или 4 несвързани по смисъл думи (напр.: ръка – къщата – небе; лъжица – мебел – котка, и др.). Обикновено пациентите повтарят първата и последната дума, в по-тежките случаи – само една дума от зададената серия, като това се обяснява с факта, че не е запомнил всички думи. При повторно прослушване, те също не се задържат в тяхната последователност, или се пропуска една от тях.

Нарушението на речеслуховата памет се наблюдава и при други форми на афазия, но при акустико-мнестичната афазия то е основен дефект, а фонематичният слух и атрикулационната страна на речта се оказват съхранени. При пациенти се наблюдава повишена речева активност, която компенсира трудностите в процеса на комуникация.

При втория вариант на акустико-мнестичната афазия, така наречената оптична афазия, трудностите за задържане на слухово смисловата страна на речта се заключават в отслабването и обедняването на нейните зрителни представи за предмета, в съотношението на слуховото възприятие с неговата зрителна представа. Снижението на оптико-мнестичните процеси води до факта, че зрителните представи за предметите се оказват непълни. При рисуването на едни или друг предмет се пропускат, недорисуват значими за тяхната идентификация основни детайли. Характерното е, че не се дорисуват онези елементи от предметите, които, от една страна, са специфични за тях, но от друга – са свързани с многозначността на думите (напр. думите: нос, гребен, вълна).

Нарушение на експресивната реч. В тази форма на афазия, експресивната реч се характеризира с трудности в намирането на подходящата дума, необходима за организацията на изказването. Речта при акустико-мнестична, както и при акустико-гностичната афазия, запазва своя изразен предикативен характер.

Трудностите при намирането на думи се обяснява с обедняването на зрителните представи за предметите и слабостта на оптико-гностичния компонент. Семантичната размитост за значението на думите води до възникването на множество вербални парафазии, рядко литерални замени, сливане на две думи в една и др.

Нарушението на номинативната функция на речта при акустико-мнестичната афазия се проявява не толкова в трудностите при назоваването, но и в подбора на думите в собствената реч, в разкази по картинки и др. Аграматизмът при акустико-мнестичната афазия се характеризира със смесването на флексията на глаголите и съществителните имена по род и число. За разлика от акустико-гностичната афазия, изказването при акустико-мнестичната афазия се отличава с голяма завършеност и в речта не се наблюдава „словесна салата”.

Нарушение на четенето и писането. При акустико-мнестичната афазия в писмената форма на речта се наблюдават много повече, отколкото в устната, прояви на експресивен аграматизъм, т.е. смесване на предлози, както и флексии на глаголи, съществителни и местоимения, главно по род и число. Номинативната страна на писмената реч се оказва добре съхранена, тъй като пациентите имат повече време за подбор на думи и избор на синоними; рядко се наблюдават литерални парафазии от акустичен тип (смесване на звучни и беззвучни фонеми). При запис на текст под диктовка пациентите изпитват значителни трудности при задържането в слухоречевата памет даже на фрази, състоящи се от 3-4 думи.

При акустико-мнестичната афазия възникват значителни трудности в разбирането на прочетен текст.

Дефектите на слухоречевата памет оказват влияние и при решаването на аритметични задачи, особено когато са с преминаване на десетицата.

По този начин при акустико-мнестичната афазия нарушенията на слухоречевата памет вторично водят до трудности в нормалната реализация на писането, четенето и смятането.

1.3. Семантична афазия.

Семантичната афазия възниква при поражения на теменно-тилната област на доминантното за реч полукълбо (поле 39). При поражение на теменно-тилните (или задните теменни) отдели на полукълбата на главния мозък, където се съхранява плавната синтагматична организация на речта. Не се забелязват никакви нарушения на звуковия състав на думата, отсъстват явни нарушения на слухоречевата памет или нарушения на фонематичното възприятие.

Понякога се наблюдават специфични амнестични трудности при намирането на точната дума или произволното назоваване на предметите – тогава пациентът е затруднен при намирането на точната лексикалната парадигма се и стреми да опише функциите и качествата на предмета със синтагматични средства, т.е. не замества една дума с друга (вербална парафазия), а заменя думата с цяла фраза. От друга страна се наблюдава характерния за тази форма на афазия импресивен аграматизъм.

Импресивният аграматизъм и амнестичните трудности имат много общо с изразената пространствено-конструктивна апраксия. Предпоставка за първичното нарушение при тази форма на афазия е затруднената ориентация в пространствено организирани семантични координати, характерни за сложните парадигми и парадигми-синоними: напр., брат на бащата – чичо ми (инвариант на думата чичо е мъж, а не някой роднина на бащата).

Нарушение на разбирането. Нарушението на разбирането на сложните смислови и граматични взаимоотношения на думите, изразени чрез предлозите и флексиите, получава названието импресивен аграматизъм. При семантичната афазия се съхранява разбирането на обичайните фрази, предаващи отношенията между събитията. Пациентите добре разбират значението на отделните предлози, без грешка изпълняват задачата «сложи молива под чашата» или «сложи химикала в дясно от книгата», но се затрудняват при разположението на три и повече предмета по инструкция: „Поставете ножиците в дясно от иглите и в ляво от молива.” Още по-големи трудности те изпитват при разположението на геометрични фигури, не са в състояние да решават логико-граматически задачи от типа „нарисувай кръст под кръста и над квадрата“, не могат да се ориентират и в сравнителни словосъчетания като „Иван е по-висок от Петър и по-нисък от Христо.“ Кой е най-висок? или Кой е най-нисък? Подобни трудности възникват у тях и при разбирането на сравнителни словосъчетания с наречия много-близо, наляво-надясно и др.

Най-големи трудности възникват при семантичната афазия при решаването на логико-граматически словосъчетания, предаващи отношения от типа „баща на брата” – „брат на бащата”, които могат да бъдат решени само като се съотнесат с определени смислови категории: баща – чичо.

Пациентите се затрудняват и в разбирането на сложни синтактични конструкции, които изразяват причинно-следствени, времеви и пространствени отношения.

При семантичната афазия се губи и разбирането на метафори, пословици, поговорки, крилати фрази, не може да се разбере техния преносен смисъл. Така, метафори като „сърце от камък”, „желязна ръка” се разбират буквално.

Нарушения на устната и писмената реч. Експресивната реч при семантичната афазия се отличава със съхраненост на артикулаторната страна на речта. Въпреки това, може да се отбележат значителни амнестични трудности, като напр. необходимостта да се подскаже първата сричка или звук от думата, което подпомага пациента. Често думите се заменят с описание на функциите на предмета.

При тази форма на афазия писмената реч се отличава с бедност, стереотипност на синтактичните форми, рядко се употребяват сложни изречения, намалена е употребата на прилагателни имена.

При семантичната афазия се наблюдават груби нарушения на сметните операции. Пациентите смесват посоката на действие при решаването на аритметичните задачи, изпитват трудности при действия, свързани с преминаване на десетицата, трудно пишат под диктовка многоцифрени числа. Нарушенията в смятането се проявяват в трудности при разбирането на текстови задачи, тъй като те съдържат същите логически елементи, като повече – по-малко, няколко пъти и др., което се дължи на нарушения симултанен анализ и синтез на тези логико-граматични конструкции.

2. Афазия – моторни форми

2.1. Аферентна кинестетическа моторна афазия.

Аферентната кинестетическа моторна афазия възниква при поражения на вторичните зони на постцентралните и нискотеменните отдели в кората на главния мозък, разположени зад централната или Роландовата бразда (полета 7, 40). Вторичните полета на постцентралните и нискотеменните отдели са тясно свързани с първичните полета, за които е характерна ясна соматотопична структура. Нервните влакна, които пренасят импулси от долния противоположен край, се разполагат в горната част на тази зона. Нервните влакна, които пренасят импулси от горния край в средните отдели, импулсите, постъпващи от лицето, устните, езика, гърлото, в долните постцентрални отдели. От съществено значение е, че соматотопичната проекция на органите, участващи в артикулацията на звуковете, в значителна степен е представена в лявото доминантно по реч полукълбо.

Известно е, че всеки един звук се произнася с едномоментно включване или изключване на определена група пространствено организирани артикулационни органи. По този начин вторичните полета, приемащи цялостното, симултанно участие в организацията на една или друга фонема, се свързват с първичните проекционни полета. Въпреки това, невинаги се отчита, че допирът на устните и езика при произношението на м и н е по-малко интензивен, отколкото при б и п и др. Най-интензивно е напрежението при произношението на беззвучните фонеми к и т, но при това гласовите връзки не са в напрегнато състояние. Трудностите при определянето на тези фини диференцирани кинестетични признаци на фонемите обясняват възникването при аферентна моторна афазия, на груба аграфия, алексия и нарушения на разбирането на речта.

Нарушения на експресивната реч. А. Р. Лурия отбелязва (1969, 1975), че съществуват два варианта на аферентна кинестетическа моторна афазия. Първият се характеризира с нарушение на пространствения, симултанния синтез на движенията на различните органи на артикулационния апарат и пълната липса на ситуативна реч при грубо изразено разстройство. Вторият вариант носи в клиниката названието „проводникова афазия” и се отличава значително със запазена ситуативна, клишеобразна реч при груб разпад на повторенията, названията и други произволни видове реч. Този вариант на аферентна кинестетическа моторна афазия се характеризира основно с нарушение на диференцирания избор за начина на артикулация и симултанния синтез на звуковите и сричковите комплекси, включени в думата.

При първия вариант на аферентна кинестетическа моторна афазия тежката апраксия на артикулационния апарат може да доведе до пълна липса на спонтанна реч. Опитите за произволното повторение на звуци води до хаотични движения на устните и езика, до литерални (звукови) замени. За аферентната кинестетическа моторна афазия са характерни трудностите при анализа на структурата на сложните срички. Пациентите разделят затворена сричка на две отворени, раздробяват слетите съгласни в сричките, пропускат съгласни звукове.

В процеса на възстановяването на произносителната страна на речта се открива съхраненост на синтагматичната страна на речевото изказване. В някои случаи може да има леки артикулационни нарушения, които да напомнят в някои случаи за дизартрия (псевдодизартрия като следствие от апраксията на артикулационния апарат), а в други – лек чужд акцент, изразяващ се не в промяна на интонацията, а в забавеност и изкуственост при произношението думите, заглушаване на гласните и отсъствие на меките съгласни, и рядко литерални парафазии.

Нарушения на разбирането. На ранните етапи след травмата или инсулта при аферентната афазия се наблюдават груби нарушения на разбирането на речта. Това се обяснява с факта, че в процесите на разбиране важна роля играе кинестетическия контрол, едновременното, скрито произношение на възприетото чрез слуха съобщение.

Периодът на неразбиране на речта при пациенти с аферентна кинестетическа моторна афазия е с кратка продължителност (от един ден до няколко дни след инсулта), след което се забелязва бързото възстановяване на разбирането на ситуативната разговорна реч, разбирането на значението на отделни думи, възможността за изпълнение на прости инструкции.

Дълго време у пациентите се наблюдават специфични особености при нарушениета на разбирането. Те се изразяват във вторични нарушения на фонематичния слух. При аферентната кинестетическа моторна афазия възникват трудности в слуховото разпознаване на звуковете, имащи общи признаци по място и начин на артикулация. Тези трудности на фонематичния анализ като цяло се компенсират от излишъка на фонематичните различия на думите в разговорната реч и им позволява да бъдат разбирани, но е засегната писмената реч на пациентите. Нарушението на разбирането на речта се влошава в тези случаи, когато пациентът се опитва да повтори, т.е. включва първично нарушения кинестетичен контрол.

Наред с артикулаторните нарушения, водещи до неточност при възприятието на речевия слух, при аферентната кинестетическа маторна афазия се наблюдават трудности в разбирането на лексикалните средства на езика, предаващи различните сложни пространствени отношения. Към тях се отнасят преди всичко характерните за тази форма на афазия импресивен аграматизъм: при съхранено разбиране на значението на отделните предлози се нарушава възможността за разположение в пространството на три предмета, т.е. наблюдават се нарушения на разбирането, присъщи за семантична афазия.

Значителни трудности в разбирането предизвикват глаголите с представки, които, освен по пространствени признаци, се отличават и с многозначност. Особени трудности проличават в разбирането на значенията на личните местоимения, което се обяснява с отсъствието в тях на предметна отнесеност. При аферентната кинестетична афазия, като правило, се наблюдава конструктивно-пространствена апраксия, а при вторият вариант – и пространствена дезориентация.

Сложността и разнообразието на нарушенията на разбирането при аферентната кинестетична моторна афазия се компенсира в ежедневната реч, в конкретната ситуация, което създава представа за относителната съхраненост на разбирането на речта.

Нарушения на четенето и писането. При аферентната кинестетична моторна афазия степента на увреждане на четенето и писането зависи от тежестта на апраксията на артикулационния апарат. Възстановяването на четенето на ум може да изпревари възстановяването на писмената реч. При писане на думи под диктовка, при писмено именуване на предметите, при опитите за писмена комуникация с обкръжаващите се проявяват всички трудности, т.е. проявяват се множество литерални парафазии, отразяващи смесването на гласни и съгласни фонеми, близки по място и начин на учленяване, пропускането на сонорни съгласни и др.

При втория вариант пациентите трудно съхраняват реда на буквите в думите, изписват ги огледално, пропускат гласните или първо пишат всички съгласни, а след това и всички гласни и др.

В процеса на възстановяване на четенето и писането броя на литералните параграфии значително намалява.

Вторият вариант е характерен за лица със скрита леворъкост при поражения на теменните отдели на лявото полукълбо.

1.2. Еферентна моторна афазия.

Ефрентната моторна афазия е следствие от поражения на центъра на Брока (полета 44, 45). Тя се съпровожда по правило с кинетична апраксия, изразяваща се в трудности при усвояването и възпроизвеждането на двигателната програма.

Пораженията в премоторните отдели на мозъка предизвикват патологична инертност на речевите стереотипи, водещи до звукови, сричкови и лексикални размествания, персеверации и повторения. Персеверациите и непроизволните повторения на думи, срички, са следствие на невъзможността за своевременно превключване от един артикулационен акт към друг, затруднения, понякога водещи до пълна невъзможност за устна реч, четене и писане.

Нарушения на експресивната реч. При груба еферентна моторна афазия на ранните етапи след нарушение на мозъчното кръвообращение може напълно да отсъства собствена реч.

Aпраксията на артикулационния апарат при тази форма на афазия се проявява не толкова в трудности при повторението на отделните звукове, а в загубата на способността да се повтори серия от звукове или срички. Пациентът многократно ги повтаря, но при молба да повтори две серии от звукове или срички, персеверират звукове от предходните звукови или сричкови серии, като не се забелязват трудности по време на самия акт на звукопроизношение. Това е най-тежкият вариант на еферентна моторна афазия. При нея напълно липсва функцията на назоваване, а при подсказване на първата сричка от думата се наблюдава автоматизираното ѝ завършване или се изговаря друга дума, започваща със същата сричка.

Вследствие на инертността при артикулирането на отделните думи могат да се наблюдават контаминации, обусловени от преноса на срички от предходната дума.

При друг нариант на еферентна моторна афазия, в процеса на спонтанното възстановяване на речта и общуването, нерядко се формира изразен експресивен аграматизъм: пациентите пропускат глаголи, трудно употребяват предлози и флексии на съществителните имена или това е така нареченият аграматизъм от типа на „телеграфен стил”, който възниква вследствие на нарушената предикативна функция на вътрешната реч.

При третия вариант няма груб аграматизъм, а се наблюдава крайна инертност в избора на думите; в изказването се наблюдават дълги паузи, персеверации, вербални парафазии, произношението на думите е разтегнато.

И накрая, между различните варианти на еферентна моторна афазия съществува и такава, при която речта се нарушава само в звената на плавността и мелодиката при преминаването от една сричка към друга. Речта на тези пациенти е граматически правилна, но поради нарушенията на ритмико-мелодичната ѝ страна страда отделянето не само на ударените срички, но и на интонационната окраска на психологическия предикат, т.е. новото за което се говори в съобщението, на което пада логическото ударение. За разлика от аференната моторна афазия звуковата структура на сричките при еферентната моторна афазия не се опростяват, не се нарушават, но губят своята интонационна окраска, стават тягостни и монотонни. Литералните парафазии се срещат в изобилие в тяхната писмена реч.

Нарушения на четенето и писането. При еферентната моторна афазия се наблюдава ясно изразена аграфия: писането на думи или фрази е възможно само при проговаряне на думите по срички. При по-тежките случаи, при правилно повторение на думите е невъзможно не само тяхното изписване, но и подреждането им от вече избрани букви от разрезната азбука. Възниква безуспешно разместване на буквите от думата. Често пациентите не могат да намерят нужната буква, независимо че правилно произнасят целия звуков състав на думата. В по-леки случаи пациентите могат да пишат думи под диктовка, но пропускат гласни и съгласни, преместват букви и срички.

На по-късните етапи от възстановяването при самостоятелното съставяне на текст по серия от картини, се проявява аграматизъм, изразяващ се в трудности при съгласуване на думите в изречението.

В най-тежките случаи четенето има разгадаващ характер, то е улеснено ако думите са подкрепени с картинки. Тези груби нарушения на четенето и писането са обусловени от разпадана на способността за програмиране на звуко-буквения състав на думата. При „телеграфния стил” четенето, писането на съществителни и кратки фрази под диктовка може да бъде съхранено, а на по-късен етап и самостоятелното изписване на названията на предметите, но е недостъпно самостоятелното, граматически правилно оформяне на писмени фрази. При по-леките случаи е възможно четенето на отделни думи и кратки изречения, но е затруднено разбирането на прочетеното, особено на изречения със сложна синтактична структура. При нарушение само на ритмико-мелодичните компоненти на речта писмената реч и четенето остават съхранени.

Нарушение на разбирането. В основата на нарушенията на разбирането при еферентна моторна афазия лежи инертността на протичане на всички видове речева дейност, нарушението на така нареченото „чувство на езика” и предикативната функция на вътрешната реч.

При груба еферентна моторна афазия персеверациите се проявяват дори при изпълнение на прости инструкции. Показването на отделните части на тялото може да бъде достъпно, ако между изговарянето на думите се правят големи паузи. Въпреки това при ускоряване на темпа при показване на части от тялото по картинки у лицата възникват персеверации. Малко по-добре, но все още с големи трудности, пациентите показват предметните картинки след повторно поискване и настояване. Вторично се нарушава речеслуховата памет, затруднява се подреждането на серия от предметни картинки.

При тази форма на афазия слухово не се разграничават граматически правилното от граматически неправилното построяване на изказването. Лошо се рабира преносния смисъл на метафорите и пословиците, отбелязват се нарушения при разбиране многозначността на думите, което се обяснява с трудното превключване от конкретното лексическо значение на думата към друго нейно значение.

Премоторните отдели на доминантното по реч полукълбо се явяват завършващи процеса на кодиране на речевото изказване. От една страна те осъществяват плавното превключване на сформираните в постцентралните отдели артикулаторни и лексикални компоненти, а от друга завършват процеса на планиране и граматическото оформяне на смисъла на изказването, програмирано в челните и задночелни отдели.

1.3. Динамична афазия.

Динамична афазия възниква при увреждане на префронталните отдели на лявото доминантно по реч полукълбо, т.е. в отделите на третия функционален блок – блокът на активиране, регулиране и планиране на речевата дейност.

Основният речеви дефект при тази форма на афазия е трудността, а понякога и пълната невъзможност за активно разгръщане на изказването. При динамичната афазия се произнасят правилно отделните звукове; повторенията на думи и кратки изречения са без артикулационни трудности, но комуникативната функция на речта се оказва все още нарушена. При грубите форми разстройството се проявява не толкова като речева, колкото общата аспонтанност, безинициативност и възникване на ехолалия, а понякога и на ехопраксия, т.е. механично повторение не само на думите, но и на въпросите и движенията на събеседника.

Нарушения на експресивната реч. Съществуват няколко варианта на динамична афазия, характеризиращи се с различна степен на нарушение на комуникативната функция, от пълната липса на експресивната реч до известна степен на нарушение на речевата комуникация. В основата на динамична афазия лежи нарушение на вътрешното програмиране на изказването, което се проявява в трудностите на неговото планиране и при съставянето на отделните фрази. Пациентите се нуждаят от постоянна стимулация на речта. Тяхната реч се отличава с примитивна синтактична структура, наличие на речеви шаблони, но не се наблюдава аграматизъм.

Централен елемент при динамичната афазия е нарушението на спонтанното разгърнато речево изказване. При преразказ по серия от сюжетни картини се произнасят отделни, несвързани помежду си фрагменти, не се отделят основните смислови звена. Наблюдават се псевдоамнестични трудности при назоваването на предмети и особено при припомнянето на имената на членовете на семейството или имената на познати хора, градове, улици и др. За разлика от пациентите с акустико-мнестична и семантична афазия, тези пациенти не прибягват до фразеологично описание на функциите на предмета и при подсказване на първата сричка от думата настъпва деблокиране на инертността на речевия поток от думи. Поради инертността на протичане на речевите процеси са налице значителни трудности при задача за броене в обратен ред.

При по-масивни поражения в лявата челна част се наблюдават груби нарушения на пораждането на сложни мотиви, планове и програмиране на поведението (А. Р. Лурия, 1969, 1975), не се наблюдава интерес към околните, не се задават въпроси и т.н. Спонтанната реч може напълно да отсъства. Диалогичната реч е грубо нарушена и се характеризира с ехолалични повторения на въпросите.

В по-леките случаи ехолалично са взаимства само част от въпроса на събеседника, като при това се предава правилна граматична форма. В речта се наблюдават множество персеверации.

Нарушения на разбирането на речта. При тази форма на афазия се нарушава не толкова процесът на разгърнатото речево изказване, колкото коагулацията на речевите структури, необходими за разбирането на смисъла на текста.

При леките степени на динамична афазия, разбирането на елементарната ситуативна реч, особено в по-бавно темпо и с паузи между инструкциите, остава съхранено. Независимо от това при ускоряване на задаването на задачите и показването на предметни картинки, при част от лицата могат да се наблюдават персеверации, трудности при бързото намиране на предмета – настъпва псевдоотчужденост на смисъла на думите.

При изразена динамична афазия, както и при еферентна-моторна афазия, се наблюдава нарушение на чувството към езика, при което възникват трудности в разбирането на сложни фрази, необходими за съставяне плана на изречението и изказването.

При динамичната афазия четенето и писането остават съхранени и служат за възстановяване плана на изказването. Елементарното броене е съхранено даже при груби нарушения на експресивната реч, но грубо е нарушено решението на аритметични задачи, необходими за построяване на собствения план за действие.