1. Същност

Дизартрията е нарушение на произносителната страна на речта, обусловено от недостатъчната инервация на речевия апарат. Това означава, че импулсите, които достигат до говорните органи от ядрата на черепно-мозъчните нерви, са някъде нарушени. Един от водещите дефекти на дизартрията е именно нарушението на звукопроизносителната и прозодичната страна на речта, които от своя страна са свързани с органични поражения на централната и периферната нервни системи.

Диз – разстройство, артрон – свързване => дизартрия е разстройство на членоразделната реч, на произношението.

По отношение на речта са нарушени някои от компонентите:

  • артикулацията
  • гласообразуването
  • ритъма, темпа на говорене
  • интонацията

Страда цялата фонетична система, а не само отделни звукове (както е при дислалията, например). Речта е накъсана, няма плавност, мъчителна е. Нарушаването на звукопроизношението се проявява в различна степен и зависи от тежестта на поражението на ЦНС.

  • При по-леките случаи страдат отделни звукове. Речта е размазана.
  • При по-тежките случаи звуковете липсват, заменят се с други, изопачават се тези, които ги има.
  • При много тежките поражения на ЦНС речта се оказва невъзможна, поради парализа на речедвигателните мускули. Това състояние се нарича анартрия (пълна липса на реч).


2. Етиология

Причините за дизартрия са органични поражения на ЦНС и периферната НС, които са от екзогенен или от външен характер и са действали по време на вътреутробното развитие на плода. Може да са действали в момента на раждането, както и в следродовия период. По-важните от тези причини са:

  • асфиксия
    • родова травма
    • инфекции, които увреждат НС
    • черепно-мозъчни травми, при които има нарушение и на мозъчното кръвообращение
    • наследствени болести
    • инфекции по време на вътреутробния период
    • други

ДЦП е най-честата причина за дизартрия, независимо дали е вродена или придобита.

В средата на 20 в. дизартрията е била медицински проблем, като за нейното лечение се е прилагала медикаментозна терапия.

Характерът на дизартричните нарушения зависи до голяма степен от локализацията и степента на мозъчното увреждане. Тези увреждания могат да бъдат:

  • на периферните двигателни нерви към мускулите на речевия апарат,
  • на ядрата на периферните двигателни нерви, разположени в ствола или в подкоровите отдели на главния мозък.

Тези поражения представляват и картината на периферната пареза – нервните импулси към речевите функции не постъпват, обменните процеси в тях се нарушават, мускулите стават вяли, отпуснати, наблюдава се така наречената атонична атрофия (арефлексия).


3. Класификации

Съществуват няколко класификации, разработени на базата на различни критерии: локализация, степен на разбираемост на речта на обкръжаващите.


3.1. Класификация на дизартриите според локализацията

  • Корова дизартрия. Голяма сборна група от двигателни нарушения с различен произход. Налице са огнищни изолирани нарушения на кората. Основно се нарушават клетките от челния дял, които управляват движенията на върха на езика (изнасянето на върха на езика нагоре). Наблюдава се повишен мускулен тонус. При някои случаи страда кинестетичният праксис – детето не може да вдига или да заема нужната позиция като я търси с опипване с ръце.
  • Псевдобулбарна дизартрия. По-разпространена форма. Повишен мускулен тонус. Езикът е напрегнат, изтеглен назад. Трудно задържа позиция. Забавени речеви движения. Основно е засегната част от екстрапирамидната система.
  • Булбарна дизартрия. Булбус – луковица. Това е продълговатият мозък, т.е. тук има поражение на подкорово ниво. Има пареза на говорните мускули. Страда произношението – има замени, липси и т.н.
  • Подкорова дизартрията. Нарича се още екстрапирамидна дизартрия. Свързана е с нарушение на пирамидния път, който тръгва от двигателните структури. Тук са нарушени не само влакната, но и базалните ядра, които съдействат за изпълнение на съзнателните целенасочени движения от човека. Поради тази причина страдат бързината и точността на всички движения. Мускулният тонус се мени постоянно. Характерно тук е, че при опит за говорене мускулният тонус се повишава или се понижава.
  • Малкомозъчна дизартрия. Увредени са структурите в малкия мозък. Той регулира мускулния тонус и координацията на движенията на мускулите антагонисти. Свързано е с точността на движенията. Когато има нарушение, се уврежда и накъсва речевият поток – речта е забавена, на тласъци, под формата на скандиране, забелязва се и хипотония в говорния апарат, носов тембър и т.н.


3.2. Класификация на дизартриите според степента на разбираемост на речта от обкръжаващите

Има 4 степени на нарушение.

  • 1 степен: Нарушението на звукопроизношението се забелязва от специалист в процеса, когато изследва детето. Това е най-леката степен.
  • 2 степен: Нарушението на звукопроизношението се забелязва от всички, но речта е разбираема за околните.
  • 3 степен: Речта е разбираема само за близките на детето.
  • 4 степен: Отсъства реч; тя е почти непонятна дори за близките на детето. Анартрия. Това е най-тежката степен. Анартрията може да бъде тежка (при пълно отсъствие на реч и на глас) и лека (наличие на звукова активност).


4. Корова дизартрия

Коровата дизартрия представлява сборна група от множество нарушения на речта с различна патогенеза. Те са свързани с локални нарушения на кората на главния мозък. Има няколко варианта на корова дизартрия.

Първият вариант е обусловен от едностранно, често двустранно поражение в областта на предната централна мозъчна извивка. Наблюдават се парези на мускулите, артикулационния апарат, в частност езика. Ограничени са фините движения на върха на езика, от тук съответно нарушени са:

  • предноезичните звукове, като те или липсват в речта, или се заменят,
  • звуковете, които се произвеждат при повдигнат и леко сгънат връх на езика – ш, ж, р,

При тежките форми най-често трудните звукове се заменят с други, които са с по-лесна артикулация – т, д, н. Трудно се произнася звук „л“.

Характерен за този вид корова дизартрия е повишеният мускулен тонус – мускулите на върха на езика. В редки случаи са нарушени темпът и плавността на речта.

Вторият вариант корова дизартрия е свързан с нарушение на кинестетичния праксис, което е резултат от поражение на кората на доминантното, обикновено лявото, полукълбо на мозъка. Нарушени са шушкавите и африкативните звукове. Нарушаването на артикулацията е постоянно. Когато детето пожелае да намери артикулационната поза, речта се забавя – нарушават се нейните темп и плавност. Нарушен е и лицевият гнозис: ако с пръст се докосне лицето на детето, то не може да посочи коя е страната; не може да повтори и показаното движение с уста.

Третият вариант на коровата дизартрия е свързан с нарушение на кинестетичния праксис в резултат на едностранните поражения в кората на лявата хемисфера в премоторните отдели. Страда плавното сливане на звуковете, нарушени са двусъставните звукове (ц, ч) и струпаните съгласни. Речта е бавна, напрегната с повишен тонус. Трудно се автоматизират звуковете. Отчитат се и трудностите и при възпроизвеждане на серия последователни движения чрез показване или чрез словесна инструкция.


5. Псевдобулбарна дизартрия

Най-често срещата форма при деца. Явява се в следствие на органични увреждания в ранното детство, по време на раждането или във вътреутробното развитие. Може да е в следствие на органично поражение на мозъка в резултат на енцефалити, родови травми, злокачествени тумори, интоксикации и т.н.

У децата възникват псевдобулбарни парези или парализи в резултат на поражения на проводящите пътища, идващи от кората на главния мозък, към ядрата на езико-гълтачния, блуждаещия или подезичния нерв. По клиничните прояви нарушенията на мимическата и артикулационната мускулатури са близки до булбарната дизартрия, като основната разлика между тях е в по-благоприятният изход от корекционната работа. В резултат на псевдобулбарния паралич у децата се наблюдава нарушение на общата и речевата моторика. Хората с псевдобулбарен паралич могат да се различат ведната по обилната и постоянна саливация. По време на хранене детето се дави от храната, лошо суче, нарушена е и лицевата мускулатура.

Тук степента на нарушение на речевата или артикулационната моторика са различни. Можем условно да ги разделим на няколко степени – лека, средна, тежка.

При леката степен на псевдобулбарна дизартрия характерното е, че отсъстват грубите нарушения на артикулационния апарат, трудностите се заключават в бавни, неточни движения на езика и на устните, разстройството в гълтането и дъвкането са рядкост.

Произношението е нарушено в следствие на недостатъчната артикулационна моторика:

  • размазана, забавена реч,
  • страдат сложните за произношение звукове (ж, ч, ш, р),
  • звучните звукове се произнасят с недостатъчно участие на глас,
  • трудни за произнасяне са меките звуци.

Недостатъците в произношението, от своя страна, оказват неблагоприятен ефект върху фонематичното развитие. Голяма част от децата с лека степен изпитват трудности при звуковия анализ. При писане се забелязва замяна (т -> д, ч -> ц). Почти не се забелязва нарушение в структурата на думата. Това се отнася и за граматичния строеж.

Освен нарушението на фонематичния слух, децата с подобни нарушения имат нормален слух и добро умствено развитие. Те посещават логопедичен кабинет.

Средната степен на псевдобулбарната дизартрия е често срещана, многочислена група. За нея е характерна амимичност – отсъстват движенията на лицевите мускули. Детето не може да издуе бузи, да ги всмукне навътре, да разтегли устни. Движенията на езика са ограничени, мекото небце често е слабо подвижно, гласът има назален оттенък. Характерно е обилно слюноотделяне, затруднено е дъвкането и гълтането.

В следствие на нарушената функция на артикулационния апарат изпъкват тежки дефекти в произношението:

  • речта е забавена, размазана, тиха,
  • много често звуковете в края на думата и в съчетание на съгласни се пропускат
  • характерно е късно начално речево развитие – към 5-6 години, при което се нарушава запасът от думи, граматичното оформяне на речта.

Тези деца се обучават задължително в така наречените логопедични училища.

Третата форма на псевдобулбарната дизартрия е тежка форма. Нарича се анартрия. Характеризира се с дълбоки поражения на мускулите, пълно обездвижване на речевия апарат. Поради липсата на подвижност заради пораженията на мускулите, лицата на децата са маскообразни – долната челюст е увиснала, устата е постоянно отворена, езикът е неподвижен, устните са слабо активни.

При анартрия речта отсъства напълно, понякога се появяват нечленоразделни звуци. Децата с анартрия при нормално умствено развитие също могат да се обучават в специализирани училища. Успешно овладяват навици за писане и програмата от общообразователните предмети в училище.

Характерно за всички степени на псевдобулбарна дизартрия е неправилното звукопроизношение при съхранена ритмичност на речта. Поради неточности в кинестететичния образ на отделните звукове, децата допускат грешки при показване на картинки, съдържащи един и същи звук. Писмената реч също може да е нарушена – изпускат се срички, заменят се букви, страда четенето, особено осмислянето.


6. Булбарна дизартрия

Тя се проявява при заболявания, възпаления, злокачествени тумори на продълговатия мозък. Разрушават се ядрата на двигателните черепно-мозъчни нерви – езико-глътъчен, блуждаещ и подезичен, а понякога на троичния и лицевия нерв.

Характеризира се пареза или парализа на мускулите на глътката или на гръкляна, езика и мекото небце. У децата с подобни дефекти се нарушава дъвкането и гълтането. Недостатъчната подвижност на гласовия апарат, на мекото небце, води до специфични изменения на гласа – той е слаб, назален. В речта не се чува звучене на съгласни. От своя страна пък, парезата на мекото небце, води до своборно преминаване на издишната струя през носа и се получава така нареченият носов оттенък.

Когато децата са с подобна форма на дизартрия, се наблюдава атрофия на мускулите на езика, на глътката. Получава се така наречената атония. Парезата на мускулите на езика се явява причина за много дефекти в звукопроизношението – речта е неразбираема, забавена. Лицето на децата с булбарна дизартрия е амимично.


7. Екстрапирамидна (подкорова) дизартрия

Подкоровата дизартрия възниква при поражение на подкоровите отдели на главния мозък. Характерно е, че има нарушение на мускулния тонус и наличие на хиперкинезии (насилствени непроизволни движения). Хиперкинезиите са неконтролируеми от детето. Те могат да се наблюдават и когато детето е в покой.

Промяната в мускулния тонус от нормален към повишен и наличието на хиперкинезии обуславят наличието на различни нарушения на фонацията и на артикулацията.

Докато детето може правилно да произнася отделни звукове, думи, кратки фрази, особено в игра или когато си говори с близките, то в следващия момент не е в състояние да произнесе нито един звук. Възниква артикулационен спазъм, езикът е напрегнат и тогава гласът се разпада.

Понякога се наблюдават непроизволни викове. Децата могат да произнасят фрази, но те са монотонни и с големи паузи. Разбирането на речта страда от неправилното превключване на артикулационните движения при произнасянето на звуковете, от нарушения тембър и от силата на гласа.

Характерният признак на подкоровата дизартрия е нарушената прозодическа страна на речта – ритъм, темп, интонация.


8. Малкомозъчна дизартрия

Характеризира се със скандираща, накъсана реч. Винаги е съпроводена с викове на отделните звукове. В чист вид тази форма се наблюдава изключително рядко.