Всички класификации, независимо от различията и терминологията, която използват, се обединяват около две големи групи афазични нарушения – моторни и сензорни.


Моторни афазии

Засегнато е езиковото кодиране. Засегната е експресивната реч.

Най-сложната от моторните афазии е кортикалната моторна афазия (афазия на Брока, динамична афазия по Лурия, еферентна моторна афазия по Лурия). При тази форма има комбинирана симптоматика, която се изразява в:

  1. съчетание от езикови нарушения – нарушено езиково кодиране;
  2. праксисни дефицити, които могат да се допълват и с дизартрична симптоматика.

Водещото място е на езиковото кодиране, тъй като в неговите рамки има трудности в подбора на вербалните елементи (думите), граматичните форми (трудност в намирането им; най-вече глаголи, прилагателни, служебни думи (съюзи, частици, предлози)), синтаксиса (свързването, подредбата на изреченията).

Обикновено в самото начало (веднага след мозъчната увреда, независимо от какъв тип е тя) се наблюдава картина на т. нар. тотална афазия, която се запазва през първите 2-3 месеца. Болният практически нищо не може да изговаря, даже не може да повтори дума. Не може да артикулира, но има сериозни трудности и в разбирането. Постепенно в тези случаи разбирането се връща (близките даже сами отчитат, че болният вече е по-добре, защото е започнал да разбира, реагира на това, което му говорят). „Връщането“ на разбирането зависи най-вече от мястото на увредата – дали локализацията на увредата е по-широка или по-тясна. По-широка увреда (части от задните отдели на челния дял + назад към слепоочния и теменния дял) – по-ясно изразена тотална афазия. Разбирането се връща, тъй като структурите, свързани с него, практически не са централно унищожени (отпаднали като работа), а само временно потиснати, изпаднали в охранително задържане (състояние на патологично потискане). Това е вид охранителна реакция на клетките в резултат на самата мозъчна увреда. Малко по малко клетките се освобождават от охранителното задържане, което външно се проявява именно в постепенно възстановяване на разбирането на болния. Остава ограничено самото езиково кодиране с всичките му нарушения.

При тази форма са особено изразени нарушенията както в устната, така и в писмената реч. В рамките на писмената реч най-силно е засегнато писането – способността на болния сам да напише нещо. Дори при опити за диктуване резултатите не са добри. Четенето е запазено в по-голяма степен – най-вече четенето на глас. Четенето на глас е по-запазено от самостоятелната устна реч – това от своя страна обяснява и логически предполага, че започвайки да работим с такава форма, има логика да се опрем на тази по-запазена функция, каквата е четенето на глас. Опирайки се на него, може да се върви към връщане на самостоятелната устна реч.

Друга особеност на афазията на Брока е, че при нея, освен разбирането, по-достъпна за болните е номинацията (номинативната функция) на речта (назоваването на обекти, предмети… със съществителни имена). Тази лексикална категория, съществителни имена, могат по-лесно да се актуализират и изваждат от паметта – това се използва при терапията. Съществителните имена, като по-конкретни или по-абстрактни понятия, не са тотално засегнати. Дори при някои болни представляват трудност в съвсем малка степен. Това е в противовес на най-силно засегнатите глаголни форми, наречия, прилагателни имена, служебни думи, местоимения. Затова понякога това в речта на болния изглежда много странно. Дори след период на започнала терапия, той назовава 2-3 съществителни имена на предмети, без обаче да слага между тя в съответния ред глагола или другите свързващи граматични елементи („Чашата водата“ – така изглеждат изразите). Това е нарушеното дефицитно кодиране. Въпреки наличието на съществителни, информацията, която носят такива изрази, е много оскъдна.

Типична характеристика на устната реч е аграматизмът (телеграфен стил). Глаголите, малките думи и всички други части на речта са разбъркани, част от тях са загубени.

Говорна апраксия – когато се изразява (самостоятелна или повторна реч), болният пропуска или заменя звукове и срички в думите.

Лурия, на базата на дългогодишни детайлни наблюдения и приложени терапии, привежда интересни примери от практиката си за различни форми на афазия. По отношение на апраксичните прояви в книгата си „Висши корови функции и техните нарушения при човека“ (началото на 60-те години на 20. век) той привежда много конкретни примери: когато болният трябва да назове цветето „магнолия“, той казва „монголия“.

Сериозни трудности както в спонтанната, така и в повторната реч – Лурия дава задача на един от неговите болните (за когото той има достатъчно информация – че той има голям син, който е вече студент): „Повтори след мен следното: Моят голям син е студент.“ Болният започва да прави многократни опити, които обаче в крайна сметка не водят до повторение на изречението. Тези повторения се наричат персеверации в устната речта.

Моторните програми на думите (говорният праксис) са много сериозно засегнати – това се вижда и при самостоятелна спонтанна реч, и при повторна. Има ли нарушение на говорния праксис, то се проявява без значение какъв тип е речта (самостоятелна или повторна).

Серийната организация на речта е най-явно засегната. Затова Лурия я нарича еферентна (еферентно – външно, изразително).


Праксисните дефицити често се допълват с дизартрична симптоматика.

Дизартрия – особено чисто говорно разстройство и при деца, и при възрастни. Има изцяло неврологичен характер.

При увреди на последното равнище от модела на Мавлов, представящ произвеждането на речта (елементарни невромускулни команди и изпълнителни говорни органи) може да се наблюдава дизартрия. Елементарните невромускулни команди се изпращат незабавно (без никакво забавяне) от мозъка към мускулите (към периферията) – при хора без заболяване. Нарушението в нормалното предаване като следствие има дизартрични симптоми.

Дизартрични симптоми – неточно изговаряне на отделни звукове (по-сложните) или техни комбинации – особено тогава, когато има струпани съгласни или необходимост от бързо превключване от проста към сложна съгласна в думата. Нарушена плавност – болните понякога разтеглят думите при изговаряне.

Дизартричните симптоми са следствие от парализа / пареза на говорни мускули.

Това е друг признак, по който лесно разпознаваме афазията на Брока – десностранната парализа / пареза на говорните мускули. Обикновено парализата / парезата на дясната половина на тялото (затруднени движения на крака, сгъване на крака при пристъпваме, при ходене) се проявява най-силно в дясната ръка. Колкото по-силно е засегната ръката, толкова по-изразени са и дизартричните симптоми. Голяма трудност чисто двигателнода бъдат изговорени думите.


Симптоми на еферентната афазия:

  • Нарушено езиково кодиране
  • Нарушени праксисни програми
  • Дизартрична симптоматика
  • Персеверации в речта

При тази афазия болните осъзнават много добре проблема си и дефектите в собствената реч (дизартрични, апраксични). Те знаят много добре как трябва да се чуват думите. Обратната връзка на това, което слухът чува, е запазена. Затова той реално чува своята неточна, некачествена реч. Болният прави постоянни опити за самокорекция, което още повече прави речта му накъсана, много накъсана във времето.

Нефлуентен говор => неплавна афазия

Това, че болният прекрасно разбира грешките си, се използва при терапията.

Освен трудностите в точната артикулация при отделните звукове, има и нарушения в гласа – в характеристиките му (интонация). Обикновено гласът на болните е променен след заболяването. Тези промени в интонацията и гласа водят до говор с чуждестранен акцент на родния си език.


Кое е по-добре запазено при тази афазия?

Съхраненото развитие е достатъчно добра основа за започване и провеждане на терапия.

Друг позитивен момент е, че тук са запазени, при това доста често в доста добро състояние, речевите автоматизми (автоматизирани речеви редици) – поредици от думи, които човек владее на ниво автоматизъм:

  • Броене до 10, 20… (в прав ред!)
  • Дните от седмицата
  • Месеците в годината
  • Собствени имена, адрес
  • Имена на близки
  • Куплети от стихове, песни, римушки, останали от детството най-често
  • Пословици, поговорки

Речевите автоматизми също се включват в терапията на болните с афазия (особено в началния етап). Добре е да се включва и друга дума – две ябълки, три ябълки, четири ябълки… – да не е самоцелно броене.

Емболи – емболофазия – при по-тежките форми на кортикалната моторна афазия – изолирани думи или части от тях, които са единствените достъпни на болния и той си служи само с тях.

Увредата е в зоната на поле 44 по Бродман, лява хемисфера.

Лурия изтъквал, че най-лесно за разпознаване на тази форма, са именно трудностите на говорния апарат да превключва от една сричка към друга, от една дума към друга.


Транскортикална моторна афазия

Разликата между транскортикална моторна и кортикална моторна е много съществена – при транскортикална моторна афазия болните много точно повтарят реч (дори и много дълги изречения и сложни изрази), четенето им е запазено, докато при афазията на Брока устното говорене е много засегнато. Ако има парализи и парези при транскортикалната моторна афазия, те са по-изразени в крака, а не в ръката. Най-силно засегната е диалогичната реч, т.е. възможността на болния да отговаря точно и бързо на въпроси или сам да формулира и задава въпроси. Дори да трябва да отговори с една дума, болният пак няма да се справи.

Транскортикалната моторна афазия – по Лурия е динамична афазия. Започването / началото на речта е най-засегнато – коя дума да се изговори първа, с какви звукове започва тя…

Лурия дава пример: лекар пита болния сутринта след закуска, по време на визитация: Вие тази сутрин закусвахте ли? Отговорът е буквално една сричка – да или не. Но болният много дълго мисли и се концентрира и отговаря нетипично подробно, които буквално взема от думите на въпроса: Тази сутрин закусвах. – но не може да отговори с „Да.“.

Динамичната афазия е класически пример за това по какъв начин, при какви симптоми се проявяват езиковите равнища и нарушенията в тях. Представлява особен интерес за невролингвистиката.

Общото между всички моторни и всички сензорни афазии са езиковите слабости.


Сензорни афазии

Засегнато е езиковото декодиране.

Най-сложната от сензорните афазии е кортикалната сензорна афазия (афазия на Вернике, акустико-сензорна (акустико-гностична) афазия по Лурия).

С много по-комплексна симптоматика от афазията на Брока.

Това е най-класически пример за афазия, според някои учени.

Може да се проявява по различни варианти – това я прави още по-сложна по отношение на диагностиката. На първо място тук самото нарушение в разбирането (декодирането) се отнася както за нарушено разбиране на чуждата, така и на собствената реч, което прави и процеса на диагностика, и особено процеса на терапия много труден. Близките на болните със сензорна афазия срещат много сериозни проблеми по отношение на ежедневната комуникация с болните. От една страна те не могат да разберат болният какво казва (болният не спира да говори!, но речта е несвързана, хаотична – логорея).

Силно отслабено слухово внимание – от това не може да слуша чуждата реч. Ако успява за 1-2 минути да се старае да слуша това, което му се казвате, след това той изключва, не може да следи това, което му се казва, прекъсва другите и започва сам да си говори. Речта му е крайно неинформативна.


Общи компоненти:

  • Нарушено езиково равнище
  • Нарушени езикови операции – декодиране, кодиране (намиране на думите, свързването им)
  • Нарушен речев гнозис – по отношение на т.нар фонемен гнозис (точното разпознаване на реда, спецификата на звуковете, които той чува във вид на думи в чуждата реч

Езиковите нарушения засягат всички равнища на езиковата система – фонологично, лексикално, морфологично, синтактично, семантично.

При сензорната афазия афазичната картина (нарушени способности за реч) е най-изразена. При болните с афазия на Брока има много сериозни промени в настроението, без причина, при това сходни като симптоми с депресивни състояния. Болните със сензорна афазия са винаги в позитивно настроение, няма тревожност, депресия, изолация, общителни са. Те са отворени към хората, независимо от големите си езикови слабости.

Докато моторната форма се означава като неплавна (нефлуентна) афазия, сензорните форми са плавни (флуентни) афазии – точно, защото липсват моторни дефицити. При сензорните афазии няма парализи / парези.

Вербална агнозия – не може да идентифицира звукове, срички думи.

Поради фонемната агнозия, при болните има нарушена повторна реч – повтарят с много замени. При опитите да повторят се виждат случаи на литерални или вербални замени, които винаги се означават с термина парафазии.

Литерална парафазия – замени на отделни звукове в думите. Болният няма адекватна обратна връзка точно какво и как е казал (силно нарушен речев слух). Много характерен симптом за афазия на Вернике.

Вербална парафазия – замени на цели думи.

По-чести, независимо че се срещат и двата вида парафазии, са литералните парафазии.

Няма никакви артикулационни слабости – няма основание за такива, поради липсата на каквито и да е двигателни нарушения при болните със сензорна афазия.

Фонемна афазия – може да има нарушен буквен гнозис, което затруднява четенето. И все пак четенето е по-добро от възприемане на слух (на чужда реч).

Много бързо се изморяват, много по-малко издръжливи са от болните с Брока – затова много за кратко могат да слушат, да се съсредоточават. Ако не е изморен, болният с Вернике отначало показва нелошо внимание – съответно разбирането може да бъде сравнително добро. Писането е много по-засегнатият компонент от четенето – особено писането под диктовка, което реално е недостъпно, заради нарушения фонемен гнозис.

Много сериозно засегнато самостоятелно писане (също като при Брока).

Увредата е в слепоочен дял, около зоната на Вернике, 22. поле.

Ако увредата е ограничена само там (22. поле в кората), тогава по-силно засегната е устната реч, при малко по-добра писмена реч. Писане и четене ще са по-добре съхранени.

Ако увредата е по-широка (излиза извън 22. поле, към теменен дял, тилен дял, подкорови структури), тогава вече има сериозно нарушение и в устна, и в писмена форма на речта. Най-голямо предизвикателство при терапията е, че болните много малко осъзнават проблема си. Разбирането за нарушенията в собствената реч може да дойде много късно. Дълго време той не приема и не осъзнава, че има нарушения в речевите способности.