1. Терминология в логопедията

Класифицирането на комуникативните нарушения е равнозначно на обособяването им в различни форми. Пред всяка форма има определено място в цялостната теоретична рамка. Типологизацията на речевата патология и нейното класифициране във форми има общо с нозологизацията в медицината. Тя е пряко свързана с въпроса с терминологията в логопедията.

Логопедичната терминология се очертава като един от най-сложните проблеми в науката. В настоящия момент за българската логопедия е характерно съвместното присъствие на понятия, които са в исторически план от доста дълго време – такива са тахилалия, ринолалия, дислалия. Те са редом до нововъзникнали концепти от друг порядък, като например на специфични езикови нарушения, специфични нарушения на артикулацията и др.

При отсъствие на единна приета от световната логопедична общност, класификация на комуникативните нарушения, кактато е например Международната класификация на болестите (МКБ), право на всеки е да избира езика на професионалната комуникация. В този си смисъл терминологичният проблем не е от първостепенна важност. Трябва да отбележим, че неточните термини, според някои, не са характерни само за българската логопедия. Проблемите могат да бъдат решени по пътя на обективния анализ на патологизацията на речта от всички страни, предлагани в съвременната наука.

2. Принципи на класификация на комуникативните нарушения

Основните позиции се съдържат в два модела:

• лингвистично-поведенчески
• медицински

От тях произлизат и двата принципа:

• лингвистично-поведенчески принцип
• етиопатогенетичен принцип

В духа на съчетание на лингвистика и медицина вторият принцип разглежда езиково-говорните нарушения като нарушения на развитието (вродени и рано придобити) и придобити нарушения.

Определянето на детските комуникативни нарушения като първични и вторични е съществен момент, тъй като, в зависимост от това към коя подкатегория се причислява нарушението, детето се нуждае от своевременна намеса на различни специалисти.

Не рядко, когато в логопедичната практика се установи лека интелектуална или слухова недостатъчност, която до този момент не е индентифизирана, изчакването след 3-годишна възраст детето да започне да говори като връстниците си, е безпредметно, защото по този начин задълбочаваме проблема и това става допълнителна причина за изоставане в развитието. С пълна сила това се отнася и за 6-7-годишните деца с отчетливи параметри за дефицити като предиктори на дислексия и дисграфия.

Без да са пряко формулирани, лингвистично-поведенческият и етиопатогенетичният принципи са поставени в основата на клинико-лингвистичната класификация на комуникативните нарушения.

3. Клинико-лингвистична класификация на комуникативните нарушения

I. ГОВОРНИ НАРУШЕНИЯ

При тях е засегнато външното оформяне на изказването, т.е. реализацията на езиковата способност чрез устна реч (говор). Самите говорни нарушения от своя страна се делят на две подгрупи: частични и цялостни.

1. Частични говорни нарушения

При тях е нарушен един от елементите на фонацията (глас и гласообразуване) или е нарушена артикулацията. Обикновено смущенията в дихателната физиология не водят до отделни синдроми на говорните нарушения, но тези във фонацията и артикулацията формират клинични картини на самостоятелни говорни нарушения с различни особености. В тази група прозодичният компонент също може да бъде разстроен и то – самостоятелно. Но по-често прозодичните нарушения са част от общата говорна патология. Поради тази причина те се отнасят към цялостните говорни нарушения.

Частичните говорни нарушения се подразделят на:

1.1. Гласови нарушения – те могат да бъдат на развитието и придобити.

1.1.1. Дисфония и афония

Дисфония – разстройство на гласообразуването – пълно или частично разстройство във функциите на гласовия апарат. Гласът силно се променя (хриплив, дрезгав).

Афония – отсъствие на звучност на гласа.

1.1.2. Ринолалия

Ринолалия – нарушение на звукопроизношението, в резултат на излишното или недостатъчното в процеса на речта резониране в носната кухина.

1.1.2.1. Отворена функционална ринолалия – патологическо изменение на гласа и неправилно произношение на звуковете на речта, възникващо, когато мекото небце не закрива прохода към носната кухина при произнасянето на звуховете или при анатомични дефекти на твърдото и мекото небце, когато значителна част от въздуха попада в носната кухина.

1.1.2.2. Затворена функционална ринолалия – неправилно озчучаване, което се проявява главно като промяна на тембъра на гласа. Причините са органични изменения в носа или носоглътката или функционални разстройства на носоглътката. Фонемите „м“ и „н“ звучат като „б“ и „д“.

1.2. Артикулационни нарушения на развитието

1.2.1. Специфични артикулационни нарушения

Функционална дислалия – нарушение на звукопроизношението, когато няма физиологични причини за това.

1.2.2. Вторични артикулационни нарушения – могат да бъдат:

• при интелектуална недостатъчност
• при сензорна недостатъчност
• при други нарушения от типа на функционална дислалия

1.2.3. Биомеханични артикулационни нарушения

Механична дислалия – нарушение на звукопроизношението, обусловено от аномалии в костно-мускулното изграждане на периферния говорен апарат (челюст, зъби, език). Тези аномалии са вродени или придобити.

Гласовите нарушения не се идентифицират и не се диференцират като нарушения на развитието и придобити, тъй като, независимо от механизма на появата им, се проявяват по един и същ начин, т.е. те са изолирани синдроми. Те имат сравнително проста симптоматика, но етиологията е много разнообразна. Тя обхваща целия спектър от възможни причини за нарушения на речта.

Другият тип изолирана говорна патология е артикулационната. Тя се проявява само под формата на нарушения на развитието. Механизмът на развитие е различен, съответно и симптоматиката е различна. Макар и сходна, тя не е еднаква. Терапевтичният подход към тях също трябва да бъде диференциран.

Най-разпространени са специфичните (първичните) артикулационни нарушения – наричаме ги функционални, поради липсата на органични увреди – неврологични или на периферната нервна система. Етиологията на леките праксисни дисфункции, които са патогенната основа на тези нарушения, рядко може да бъде установена.

Интересен случай тук са и вторичните нарушения на артикулацията. Те могат да бъдат единственият негативен ефект на зрителната недостатъчност върху речта или в следствие на лека слухова патология. Често са остатъчен феномен след преодоляване на езиковото недоразвитие, благодарение на биологичното съзряване и приложените интервенции. В тези случаи логопедичната диагноза от типа вторично езиково нарушение би била неадекватна и единственото възможно описание на нарушението е вторично артикулационно нарушение.

В нозологичната реалносе не съществува придобита артикулационна патология като изолирано артикулационно нарушение. Разстройствата на артикулацията рефлектират и върху други говорни компоненти, при което резултатът е цялостно говорно нарушение.

2. Цялостни говорни нарушения

При тях са засегнати два и повече елемента на говорната продукция, в резултат на действието на една органична увреда – неврологична или периферна.

2.1. Прозодични нарушения – биват нарушения на развитието и придобити.

2.1.1. Тахилалия – патологически изменен темп на речта – ненормално бързо говорене, без груби нарушения във фонетично и синтактично отношение. При бързината могат да се появят: запъвания, повторения, размествания на срички и думи…

2.1.2. Брадилалия – патологически забавен темп на речта.

2.1.3. Заекване – нарушение на темпо-ритмичната организация на речта, обусловено от спазми на артикулационната мускулатура.

2.1.4. Запъване – неправилно формиране на изреченията в резултат на тежки разстройства на темпа и плавността.

2.2. Придобита дизартрия / анартрия

Дизартрия – нарушение на произносителностт на речта, обусловено от недостатъчна инервация на речевия апарат. Видове: булбарна, корова, малкомозъчна, подкорова, псевдобулбарна.

Анартрия – тежка форма на дизартрия, когато речта е напълно невъзможна: загуба на способността за членоразделна (артикулирана) реч, поради парализа на мускулите, участващи в артикулацията.

2.3. Дизартрия на развитието

2.4. Придобита говорна апраксия

Апраксия – трудност, неспособност за извършване на субствени произволни и целенасочени движения. Открива се без наличие на проблеми в сетивността, съзнанието, интелекта, импресивната реч, без парализи, парези, а като „двигателна амнезия“.

Праксис – способност за изпълнение на целенасочени волеви двигателни актове (действия), които могат да достигнат до автоматизация след определен волев пуск – това го огличава от рефлексните действия.

Праксис – движение, придобито чрез обучение, възпитание.

Орален праксис – говор.

Апраксия – нарушено движение; липса на движение; невъзможност за изпълнение на някакво движение.

Говорна апраксия – нарушение на речта.

Гнозис – познание, разпознаване, възприятие.

Вербален гнозис (погледни цветето)

Тактилен гнозис (тактилно усещане и разпознаване)

Симулантен гнозис (разпознаване на цялостна картина, на нещо цялостно (сняг, дете, което се пързаля, снежен човек => зима))

2.5. Говорна апраксия на развитието

Алалия – отсъствие или недоразвитие на речта при детето с нормален слух и първично съхранен интелект. Честа причина за алалията са нарушения на речевите области в главния мозък, нарушения от мозъчни заболявания или травми, настъпили в доречевия период на детето.

2.6. Биомеханични говорни нарушения

Открита органична ринолалия (всички ринолалични синдроми вследствие на цепки на устната, твърдо небце).

Механична дислалия

Най-изяснени като цяло от етиологична гледна точка са прозодичните нарушения. Често има неяснота и при определяне на симптомологичните граници на отделните синдроми.

Наричаме прозодичните нарушения именно така, поради това, че водещо при тях е нарушението на прозодиката, но много често са разстроени също така дишането, гласът и артикулацията.

Цялостните говорни нарушения заслужават по-специално познание, поради факта, че се дължат на тежки неврологични или периферни увреди.

Неврологичните нарушени са в различни речедвигателни мозъчни зони. (Речедвигателният център в мозъка е на Брока. По пътя към центъра на Брока може да има и двигателни нарушения. Речеслуховият център в мозъка е на Вернике – от там идва неразбирането на речна на човека при говорно нарушение. По пътя към центъра на Вернике може да има сензорни нарушения.)

Често се блокира говорната мускулатура, в резултат на което може да бъде засегнато дишането, гласът, прозодиката, артикулацията и др. Възможна е и друга патогенеза като разстройство само на речевия праксис, т.е. на програмите за реализация на артикулационните пози и веригата от звукове, при което се нарушава говорът.

Анатомичните увреди на периферния говорен апарат, които причиняват биомеханични говорни нарушения на развитието, също са много разнообразни по локализация и обхват. Най-чести са цепките на устните и небцето или разстройство на велофарингиалната преграда, което води до назалност или гъгнивост.

Вело – мекото небце. По време на говор то се повдига нагоре, запушва прохода към носната кухина, за да не се получава носово говорене. Изключение са звуковете „м“ и „н“.

Макар и по-рядко, леките и тежките анатомични аномалии на говорния апарат е възможно да бъдат придобити – тогава те попадат в обсега на хирургията.

При цялостните говорни нарушения на развитието (заекване, запъване, детска дизартрия и др.) също водещо са засегнати два или повече от два елемента на говора, в резултат от едно органично поражение, което може да бъде органично или периферно. Дефектното, закъсняващо говорно развитие на детето препятства формирането на езиковата му способност и това е честа причина за езикова недостатъчност. Там, където има езикова недостатъчност при цялостните говорни нарушения, тя е от експресивен тип при сравнително добре запазена импресивна способност.

От експресивен тип = при реч.

Импресивна способност = мислене и други операции като писане; детето пише правилно.

По принцип, тези нарушения са на границата между говорните и езиковите, доколкото съчетават двата типа патология, при което можем да ги наречем гранични.

II. ЕЗИКОВИ НАРУШЕНИЯ

При тях е засегната езиковата способност като висша когнитивна психологическа способност за опериране с лингвистични кодове и правила. Има две групи: нарушения на говоримия език и нарушения на писмения език.

1. Нарушения на говоримия език

Обхващат двете линии на лингвистичната комуникация. Това са: генериране и разбиране на реч. Ако е засегната първата линия (генериране), е налице експресивен тип лингвистична патология. Ако е засегната втората линия (разбиране), имаме импресивен (рецептивен) тип лингвистична патология, която неминуемо вторично рефлекрира негативно върху езиковата експресия.

Нарушенията на говоримия език са две групи – нарушения на развитието на говоримия език и придобити нарушения на говоримия език.

1.1. Нарушения на развитието на говоримия език

1.1.1. Специфични езикоив нарушения – фонологични нарушения, граматични нарушения, семантично-прагматични нарушения.

1.1.2. Вторични езикови нарушения – при:

• интелектуална недостатъчност
• сензорна недостатъчност
• детски психични разстройства
• неблагоприятно влияние на средата
• аутизъм

1.2. Придобити нарушения на говоримия език

Афазия – разпад на езика в резултат на органични поражения на главния мозък. Сензорна афазия. Моторна афазия.

Нарушенията представляват лингвистична недостатъчност, която е резултат от различни по тип, обхват и локализация мозъчни поражения, доминиращи в речевите зони на мозъчната кора. При специфичните нарушения на езиковото развитие това е първична частична недостатъчност със слабо изразена етиология спрямо другите нарушения на говоримия език.

При вторичните езикови нарушения на развитието тази недостатъчност е само един от компонентите (симптомите) на сложната многосимптомна клинична картина, която в повечето случаи е от органичен характер и изключително рядко – от социално прихичен патогенен фактор. Що се отнася до афазията, това е нарушението, което е изучено най-детайлно.

Нарушенията на говоримия език, особено тези на развитието, освен езикова недостатъчност, включват и нестандартна употреба на речеви звукове, чиито произход трудно може да се определи като артикулационен, праксисен, гнозисен или фонологичен. Въпреки добрите познания и за двата типа патология, в много от случаите нарушенията са смесени. Това, обаче, не означава, че те се дефинират на езиково-говорни или комуникативни. Не ги определяме нито към едните, нито към другите, поради факта, че съществуват частични говорни нарушения и придобити цялостни нарушения, които не могат да бъдат наречени езиково-говорни. Такива нарушения са детската церебрална парализа (ДЦП), истерии, конвулсии (мускулни).

2. Нарушения на писмения език

Те се простират върху двете операции в сферата на металингвистичната комуникация – писане и четене, които понякога са равномерно, а понякога – неравномерно засегнати.

2.1. Нарушения на развитието на писмения език

2.1.1. Специфична дислексия

2.1.2. Вторична дислексия – при интелектуална недостатъчност, при детски психични разстройства, при социална депривация и др.

Дислексия – частично специфично нарушение на процеса четене, обусловено от несформираност (нарушение) на висшите психични функции, проявяващо се в повтатящи се грешки с устойчив характер. Видове: фонематична, семантична, аграматична, мнестична, оптична, тактилна.

2.2. Придобити нарушения на писмения език

2.2.1. Алексия при възрастни и деца

Алексия – пълна неспособност или загуба на способност за овладяване на процеса четене.

2.2.2. Аграфия при възрастни и деца

Аграфия – нарушение на редица психофизиологични процеси, осигуряващи съответствието между звуковия и писмения аспект на речевата дейност, водещо до пълня неспособност за овладяване на процеса писане или до пълна загуба на вече изградения навик за писане. Неточно съотнасяне на буквите с графемите и неумение да бъдат съединявани в срички и думи. Преписът е съхранен. Аграфията обикновено е следствие от общото недоразвитие на речта при деца или е свързана с органични поражения на мозъка у възрастни.

При възрастните тези нарушения са в резултат на локални мозъчни увреди, проявяващи се при афатичен синдром. При децата възникват без доказани мозъчни увреди, което обаче не отрича церебрално-органичната им патогенеза.

Детските нарушения в четенето и писането обикновено ги наричаме дислексия и ги причисляваме към нарушенията на ученето.

Специфичната дислексия, като нарушение на развитието, винаги се представя като дефицит в двата операционни механизма – четенето и писането. Докато при придобитите форми на нарушен писмен език може да е разстроен само единият механизъм – на четенето или на писането – а другият да е напълно съхранен. В зависимост от това дали нарушението е частично или цялостно, ги наричаме с наименованията алексия или аграфия.

III. СМЕСЕНИ НАРУШЕНИЯ НА РАЗВИТИЕТО И ПРИДОБИТИ НАРУШЕНИЯ

Те включват две или повече от две от вече описаните комуникативни нарушения. Тук влизат редките случаи, когато се съчетават различни видове речева патология, която е с различен произход. Ако причините са установени, диагностиката не е трудна, но има случаи, когато диагностиката на смесените нарушения може да се окаже доста затруднена. Това са случаите, които съчетават заекване и езикова патология, особено, когато невротичният и когнитивно-лингвистичният компонент са силно изразени. Това създава колебание при определяне на нарушението като смесено – от типа на прозодично и езиково или пък като детско заекване с органичен произхос.

Резултатът от анализа на комуникативните нарушения се извършва едновременно на основата на лингвистичния и патогенетичния принципи, като ги представя във вид на взаимно изключващи се синдроми.

Синдромите представляват отделни форми на комуникативни нарушения. Те се различават значително в патолингвистично отношенение като някои от тях са сложни, а други – по-прости, т.е. съдържат симптомите на един или няколко типа речева патология.

В клинико-лингвистичната класификация всяко едно нарушение има своето уникално название. При избора на название се процедира по следния начин:

1. изключване на така наречените смътни, многозначни и остарели медицински термини и запазване на безспорните еднозначни термини от медицината;
2. въвеждане на описателните термини, произтичащи от лингвистичния произход, към комуникативните нарушения на мястото на вече изключените стари.

В тази класификация изключените термини са три – дислалия, алалия и ринолалия. Те са изключени неслучайно, а с цел да се онагледи тяхната многозначност и неточна употреба.

В класификацията присъстват и два вида медицински термини, които са еднозначни и точни – афония (липса на глас) и брадилалия (бавна реч). Срещат се и термини като дислексия, афазия, дизартрия. За всеки един специалист е ясно, че диагнозата дизартрия включва редица признаци, като бавна реч. Същевременно, брадилалията е част от дизартрията (в тази ситуация) – поради тази причина се избира и описателния характер на нарушението, а не названието на отделното комуникативно нарушение.