1. Исторически и терминологичен обзор

В нашата литература речта при анатомичните аномалии в отофациалния комплекс се описват с термина ринолалия. Понятието ринолалия е с гръцки произход: ринос – нос, лалия – реч. Носова реч.

Ринолалията е нарушение, при което имаме нарушено дишане, нарушена фонация, нарушена артикулация – именно поради наличието на анатомично-физиологичните дефекти на говорния апарат.

Този синдром в миналото е бил наричан механична дислалия, като най-честите причини за него са били малформациите от рода на вродените цепки на устните или небцето, които са разстройвали цялостната говорна дейност.

Децата с вродените цепки на устните и/или небцето са били приемани различно в различните общества. В по-примитивните общества тези деца нерядко са били отхвърляне. С течение на времето отношението се променя – тези деца стават интерес за античните лекари. Дълго време проблемът се е свеждал до анатомичната аномалия, а не толкова до развитието на речта.

През 19 в. е епохата на засилено внимание към патологията на речта, в т. ч. и към нарушенията вследствие на анатомо-физиологичните аномалии на говорните органи. Полският изследовател Олтошевски изучава тези нарушения и въвежда термина дисгласия, като я разделя в четири вида в зависимост от мястото на нарушението: лабиална (устните), лингвална (езикът), дентална (зъбите), палатална (небцето). Тук, обаче леките и тежките периферни дефекти се разглеждат съвкупно.

По-късно, към средата на 20 век, в руската логопедия с понятието механична дислалия се означават нарушенията при по-леките периферни аномалии. Тези при грубите аномалии от рода на цепките на устните и на небцето се отделят в самостоятелна форма и се наричат ринолалия. Тази класификация е израз на стремежа към уточняване на понятийния апарат на логопедията в съзвучие с по-високото ниво на знанията за комуникативните нарушения, но пък и тя не е достатъчно изчерпателна по отношение на концепциите.

Според тази класификация ринолалията възниква при анатомофизиологични аномалии на говорните органи. В зависимост от спецификата им се отделят 4 подформи на ринолалия – всяка една форма има по още две подформи:

  • отворена ринолалия – органична и функционална
  • затворена ринолалия – органична и функционална

Отворената ринолалия се характеризира с хиперназалност – отворен е пътят за изтичане на издишната струя към носа, вместо към устата. Така оралните звукове се превръщат в назални.

Затворената ринолалия се изразява в хипоназалност – затворен е пътят на издишната струя към носа и тя изтича само през устата. Така назалните звукове се деназализират: „м“ започва да звучи като „б“, „н“ започва да звучи като „д“.

Най-тежката форма на нарушението е тази при вродените цепки на устните и/или небцето. Това е отворената органична ринолалия. Патоанатомията и патофизиологията на говорните органи е причина за накъсано, неритмично дишане. Наблюдава се хиперназалност (гъгнив глас), цялостно разстройство на артикулацията, монотонност и накъсаност на речта.

Ако е налице хиперназалност без цепки или други малформации, нарушението тогава е отворена функционална ринолалия.

Когато е налице хипоназалност поради органични или функционални причини, тогава имаме налице затворена ринолалия – органична или функционална.

Понятието ринолалия е един от многото примери за неточности. С него се обозначава симптома, а не синдрома, защото означава буквално носогъгнева реч. Гъгнивостта е симптом на четирите вида ринолалия, но за един от тях – отворената органична ринолалия – тя е само един от симптомите.

Освен с гъгнивост или хиперназалност, тази форма на нарушението се характеризира и с тежки разстройства на артикулацията, които силно допринасят за неразбирането на речта. Така че речта не се свежда само до носова. В този случай терминът ринолалия е недостатъчен за описанието на нарушението.

Отворената функционална ринолалия се изявява с хиперназалност или гласова патология.

Затворената органична или функционална ринолалия също се манифестира с нарушения на гласа, но с противоположна специфика – тук се наблюдава хипоназалност.

Хипер- и хипоназалността в много от медицинските класификации се дефинира като синдром на фонационното нарушение или ринофония.

Отворената органична ринолалия, базираща се на вродените цепки на устните и/или небцето, е едно тежко цялостно комуникативно нарушение, което съчетава всички типове говорна патология. Останалите три форми на ринолалия представляват частично говорно-гласово нарушение или ринофония.

В по-старите класификации ринолалия и ринофония може да бъдат срещнати заедно, без обаче да се прецизира фактът, че три от формите на ринолалия всъщност са ринофония. В тях е възможно с един термин да се означава множество от днешна гледна точка нарушения. Но в същото време и обратно, едно нарушение се третира като две различни нарушения и може да присъства под два различни термина.

Към днешния момент има тенденция терминът ринолалия да се замества от описателни названия като реч при вродени цепки на устните или на небцето или на двете заедно. Неточността на понятието ринолалия, обяснявана с неговата архаичност, е едно от основанията за отпадането му от понятийния апарат на логопедията. Главната причина за това е, че по патолингвистичен критерий в рамките на ринолалията фактически се отделят два различни синдрома:

  • биомеханично, което е цялостно говорно нарушение в следствие на вродените цепки на устните или на небцето
  • ринофония, което е гласово нарушение в следствие други анатомични абнормности.

Обединяващото между четирите форми на ринолалията е носовият призвук (оттенък) на речта. Но във всичко останало по отношение на причините и симптомите на речевата патология те се свеждат до две различни комуникативни нарушения. Не е рационално да бъдат смятани нито за едно, нито за четири нарушения, тъй като три от тях откриваме в медицинска класификация под наименованието на комуникативното нарушение ринофония.

Биомеханичните говорни нарушения на развитието представляват синдром на цялостно говорно нарушение, при което са засегнати дишането, фонацията, артикулацията и прозодиката на речта, поради малформация на говорните органи.

Тежките говорни разстройства са причина за появата в част от случаите и на езикова недостатъчност. Малформациите от този тип са много тежки във физически аспект и имат сериозно отражение върху качествата на речта. За разлика от по-леките малформации, те водят задължително не само до артикулационна, но и до гласова патология (хиперназалност).


2. Етиология на биомеханичните говорни нарушения

Сред вродените нарушения тези, които са в следствие на цепките на устните и на небцето, са между най-тежките. Честотата им на разпространение не е еднаква в различните страни и дори в регионите на една и съща страна. По статистически данни честотата се колебае в границите от 1:500 до 1:2500 новородени, като се наблюдава тенденция към нарастване.

В България честотата е приблизително 1:700, така че на новите случаи, в зависимост от броя на ражданията, е минимум 90-100 на година. Повече от половината деца от родените с цепки на устните и/или на небцето се нуждаят от 3 до 6 хирургически интервенции. Само при много малка част от децата, около 10%, лечението приключва с еднократна хирургическа намеса. За останалите деца е необходима и нехирургическа терапия – оториноларингологична, логопедична, ортодонтска и т.н.

Вродените цепки на устните и/или небцето са малформации, които се проявяват по време на вътреутробното развитие на плода и се изразяват в несвързване на структури на лицето, образуващи костния скелет и мускулите.

Етиологията е сложна. В нея се различават два вида причини – ендогенни и екзогенни.


2.1. Ендогенни причини за биомеханичните говорни нарушения

Към тях на първо място е генетичният фактор. Известно е, че той играе голяма роля. В някои райони на света близкородствените бракове допринасят за по-голяма разпространеност на аномалията. Все още не е изяснен механизмът на унаследяване. Някои автори придават по-голямо значение на генетичния фактор, като търсят наследствеността главно под формата на предразположеност. В повечето случаи унаследяването не е системно и пряко. Често може да прескача едно или няколко поколения.

Измежду значимите ендогенни причини са токсикозите на бременността, ендокринните заболявания на майката, патологични промени в половата ѝ система, многоплодна бременност, поредност на бременността, възраст на родителите. При родители над 38-годишна вързаст рискът нараства.


2.2. Екзогенни причини за биомеханичните говорни нарушения

Всички вредни външни влияния върху организма на бременната, които действат в първите месеци на бременността. Такива са: интоксикации, физически и психически травми, инфекции и т.н.

От групата на инфекциозните заболявания онези, които имат особено значение са рубеола, токсоплазмоза, хепатити и др.

От физическите фактори най-опасно е радиационното облъчване.

Лекарствените, алкохолните, наркотичните интоксикации, отравянията с олово и други химически вещества също са важни екзогенни фактори.

Освен това, от голямо значение е и храненето на бременната. Авитаминозата, липсата на микроелементи в храната (мед, цинк и др.) благоприятстват възникването и развитието на малформации в орофациалната област.


2.3. Развитие в ембриогенезата

За появата на цепките на устните и/или небцето критичен е периодът от ембриогенезата между 4-тата и 9-тата седмица от вътреутробното развитие.

Какво се случва в този период?

През първия месец от бременността ембрионалните клетки бързо се размножават, диференцират се и се групират в клетъчна маса. От тази клетъчна маса се развива ембрионалният диск, състоящ се от три клетъчни пласта, от които се образуват всички органи и структури на тялото. Оформянето на лицевите кости започва през четвъртата седмица на бременността, като се получава вдлъбване, чрез което се осъществява комуникацията между вътрешния и външния пласт. По този начин се образува първичната устна кухина. След това ембрионалното развитие преминава през оформяне на така наречени хриле, от които се получава разрастване на всички части на устната кухина. Идва един момент, обаче, в който получените израстъци започват да се срастват. Първо се срастват долночелюстните израстъци, след което се образуват долната челюст, дъвкателните и мимическите мускули.

През шестата ембрионална седмица се оформят преградата и гърба на носа, средната част на горната устна и предната триъгълна част на небцето. Всичко това се случва чрез съединяване на отделните структури. При невъзможност да се съединят тези структури се получава цепка на устните.

Към края на осмата седмица започва срастване на небните пластинки и сливането им до получаване на първично небце. В началото на третия месец пластинките се затварят по средната линия, след което по нея се срастват и половинките на мекото небце. В същото време носната преграда започва да се спуска надолу и да се слива с горната повърхност на небцето.

Ако обаче в описаните етапи някоя цепка между тези органични структури не се спои, остава отвор и плодът се ражда с малформации. Окончателното затваряне на небцето в предната му част завършва през деветата ембрионална седмица, а на мекото небце и уволата – към 12-13-та седмица.

В зависимост от това в кой участък се простират вродените цепки те са разнообразни по големина и обхват. Това зависи от момента на действие на вредния фактор.

  • Според разположението им, цепките биват едностранни и двустранни.
  • Според размера им, биват пълни и непълни.
  • Според обхвата им, могат да са изолирани (засягат само небцето или само устните) и комбинирани (засягат едновременно устните и небцето).

Цепките на устните са извесни като „заешка уста“, а тези, които са на небцето – като „вълча паст“.


3. Симптоматика на биомеханичните нарушения

3.1. БИОМЕХАНИЧНИ ГОВОРНИ НАРУШЕНИЯ НА РАЗВИТИЕТО

Тези нарушения можем да кажем, че имат сложен симптомокомплекс със специфични невербални и вербални симптоми на разстойството на първични и вторични функции. По отношение на невербалната симптоматика, тя се представя от разнообразни патосоматични белези и патофизиологични причини с първичен или с приспособителен, или така наречен адаптивен характер.

Един от ранните първични симптоми при вродените цепки на устните и небцето или на двете заедно са затрудненията при хранене – поемането на храна и преглъщането. Силно затруднено е сученето и гълтането при малките деца. Поради тази причина, кърменето в дооперативния период е невъзможно, в следствие на което се налага да се използват помощни средства, например абдуктори[1] (запушалки), които затварят съответната цепка. Или се използват сонди за хранене, които пък облекчават и способстват храненето. Както става ясно, недостатъчното хранене отслабва организма на детето и се увеличава рискът от заболявания.

Неоперираните бебета при опит за кърмене или изкуствено хранене със сонда не могат да поемат млякото. За съжаление, операцията по зашиване на устните решава частично проблема с храненето, а не изцяло. Сукателният рефлекс обикновено е налице и при своевременно оперираните деца се появява бързо, но въпреки това трудно се постига вакуум в устната кухина.

Освен това, не само устните, а и останалите органи в устната кухина са важни за осъществяване на функцията хранене. Мекото небце всъщност е органът, който препятства попадането на храната във фаринкса. Ако цепката обхваща мекото небце и алвеолите, това позволява навлизането на храната (млякото) в трахеята (носоглътката (носната кухина), а в някои случаи стига до Евстахиевата тръба). Това, от своя страна предизвиква възпалителни процеси по лигавицата и меките тъкани, което допълнително усложнява състоянието на децата. При хранене детето се задавя с храна или кашля усилено, а самото хранене (периодът на хранене) се превръща във фрустриращ момент за майката.

Попадането на храна в Евстахиевата тръба е предпоставка за снижен слух. Често се среща сред деца с вродени цепки на устните и на небцето, като при над половината от тях варира от лека степен, която не препятства развитието на речта, до тежко чуване. Повечето от децата се раждат с течност в средното ухо, което води до загуба на слух от кондуктивен тип.

За кондуктивна загуба на слух се касае, когато външното или средното ухо не могат да предават звуковите вълни към вътрешното ухо. Обикновено това се дължи на проблем в слуховия канал, тъпанчето или костиците на средното ухо.

Причините за тези увреждания на слуха могат да бъдат:

  • отит
  • перфорация на тъпанчето
  • обструкция[2] на слуховия канал – понякога това може да се случи от предмет
  • натрупване на ушна кал
  • различни тумори
  • вродени малформации на външното или на средното ухо

Според някои автори причини са и сензоневронни слухови увреди, които се срещат при краниофациални синдроми, характеризиращи се с деформации на ухото или субмофозната цепка.

Много специфични при вродените цепки на устните, на небцето или на устните и небцето заедно са симптомите на неадекватна адаптация на моториката, която децата развиват компенсаторно. Обаче, в следствие на това възникват и някои вторични анатомични дефекти.

Става въпрос за неадекватни компенсаторни реакции, предизвикани от недостатъчността на оралните движения. Рефлекторно се получават усилия в оралните движения, поради което тези движения могат да бъдат произведени с помощта на други мускулни групи.

Важна част от тези симптоми са свързани с физиологията на езика. Донякъде те са следствие от затрудненията при хранене. За да преглъща по-добре, детето рефлекторно засилва дейността на корена на езика. Същият ефект се получава и при осъществяване на дихателната функция. Велофарингиалната преграда помага поетият въздух да се затопля леко в устната кухина преди да постъпи в трахеята. Когато, обаче преградата липсва или е нефунционална, въздухът, поеман от детето преминава незатоплен към трахеята, което е още една предпоставка за заболявания. Децата страдат от чести простуди, в отговор на което изработват същата компенсаторна реакция – развиват рефлекс да повдигнат гърба на езика нагоре, за да се „изгради“ тази липсваща преграда. Така обаче  гърбът на езика хипертрофира, за разлика от неговия връх.

Имайки предвид всичко това – хипертрофията на гърба на езика и недобре развитият му връх – сложните диференциални движения с върха на езика стават недостъпни. А именно тези движения са необходими за учленяването на много фонеми. От тук нататък някои деца в периода на проговарянето се научават относително рефлекторно да закрият цепката с гърба на езика, за да си помогнат при артикулацията. Това, обаче, също допринася за допълнителната хипертрофия на гърба на езика и хипотрофията на върха на езика.

Некачествената компенсаторна адаптация се изработва и в областта на мимическата моторика. Наблюдава се своеобразно развитие на мимическата мускулатура като следствие от нарушеното взаимодействие между мимическите и артикулационните мускули.

За да компенсира дефицита в движенията на оралната мускулатура, детето волево извършва излишни движения с лицевите мускули, помагайки си по този начин при артикулацията. При говор се въвличат и задействат мускули, които нормално не участват в говорните актове. Ако имаме зашиване на устните, то обезпечава сукането, но не е достатъчно, за да се елиминира компенсаторната реакция, тъй като следоперативните ръбове, които се получават при шевовете, ограничават подвижността на устните.

Имайки предвид моториката изобщо, става ясно, че колкото по-непълноценни са движенията, толкова повече при произвеждането на речта се въвличат мимическите мускули, в следствие на което се извършват неволеви или тикообразни движения, когато започнат да говорят.

Мимикато като цяло е бедна и се активизира неадекватно при опити за артикулация. Синкинезиите в областта на лицето персистират (увеличават се) и се създава устойчив стереотип на мускулното напрежение при говор.

Други негативни адаптивно-компенсаторни резултати от вродените цепки на устните и/или небцето са напрежение в областта на ларинкса и увеличаване на фарингиалните размери. Усилието за преодоляване загубата на въздушната енергия, поради изтичането на издишния въздух към носа води до напрягане на ларикса, който пък от своя страна заема висока позиция в гръкляна. Вследствие на това се получава хиперфункция на гласните връзки и нарушено гласоподаване.

В следствие напрягането на фаринкса при артикулация неговите размери също нарастват и в следствие на това издишната въздушна струя се стеснява. Напрегнатата артикулация обхваща не само ларингиалните и фарингиалните мускули, а и дихателните мускули, които пък също са в хиперфункция при говор. Стесненият път на издишната въздушна струя и неадекватната дейност на дихателните мускули при артикулация са причина за поява на диспнея[3].


ГОРНА ЧЕЛЮСТ

С отклоненията, които се наблюдават в структурата на устните и на небцето, се свързва и недоразвитието на горната челюст. Горната челюст се оформя неправилно, което води до смъкване на твърдото небце, изкривяване на зъбната редица, понякога се получава и двоен ред зъби. Често зъбите бързо се рушат, а в някои случаи израстват на небцето. Може да се наблюдават и:

  • малък челюстен ъгъл,
  • неправилен прикус (неправилна захапка),
  • кръстосана захапка,
  • стеснена алвеоларна дъга и т.н.

В отделни случаи се среща лека асиметрия на очните цепки и нистагъм (ритмично движение на очите). За синдрома е характерна неврологична микросимптоматика, основно под формата на изменена орална сетивност, което е липса на пълноценни усещания за разположението и движението на говорните органи.

Дисфункциите в сензомоторните проводящи пътища са следствие колкото от малформациите, нарушаващи оралните движения, толкова и от непълноценното хранене в кърмаческата възраст. Много сериозен проблем създават патоанатомията и патофизиологията на небцето. Цепките на твърдото небце позволяват храната да попада в носоглътката и издишната въздушна струя да изтича основно през носната кухина. Това първоначално рефлектира много сериозно върху жизненоважната функция хранене, а от друга страна, ако цепките не бъдат оперирани или пък ако се развторят отново след операцията, естествено рефлектира по-късно и върху речта.

При съвременното състояние на хирургията най-сериозно отражение върху речта имат не толкова цепките на небцето, колкото дисфункцията на мекото небце. Поради ограничената подвижност на неговите мускули, не се образува тази естествена преграда между двата резонатора – устна и носна кухина. Резултатът е велофангиална недостатъчност, при която също голяма част от издишната струя се насочва към носа, вместо към устата. По този начин интраоралното въздушно налягане силно се понижава и е недостатъчно за артикулиране на всички звукове, особено взривните съгласни.

Неадекватната велофарингиална преграда и намаленото интраорално въздушно налягане са основните фактори за възникване на тежката говорна патология при вродените цепки на устните и/или небцето. Децата овладяват трудно речта, като обичайно проговарят след 1,5-2-годишна възраст. Още в довербалния период те (децата с ринолалии) се отличават от своите връстници, които нямат нарушение, със закъсняването на лепета и слаби лепетни прояви, които се ограничават до няколко звука.

В периода на проговарянето децата с вродени цепки на устните и/или небцето използват повече задните гласни и съгласни звукове – това е вследствие на добре развития гръб на езика, по-малко използват предните гласни и съгласни звукове (заради недоразвития връх на езика). Но по отношение на сроковете на появата на речта и нейните качества съществува много голяма зависимост от хирургическата намеса.

Много чуждестранни автори изследват предоперативната и следоперативната вокализация и посочват, че рано оперираните деца имат фонетични прояви, по-близки до нормата и по-ранни, отколкото късно оперираните деца (при които оперативната намеса е на по-късен етап).


ТВЪРДО И МЕКО НЕБЦЕ

В задната част на твърдото небце под лигавицата му се разполагат слузни жлези. Те омекотяват ударите на храната при дъвчене. В предната част на небцето, непосредствено зад медиалните резци, се образува малка лигавична изпъкналост, която по разположение съответства на отвора на резцовия канал.

От нея назад започва срединно разположеният raphe palate. В предната чат на небцето от шева излизат встрани 5-6 напречни гънки, които са по-силно развити в ранната детска възраст. Епителът на лигавицата на твърдото небце е многослоен плосък невроговяващ, но поради механичното натоварване има тенденция за вроговяване.

Мекото небце заема задната трета на небцето. Предната му част е почти хоризонтална, а задната се спуска надолу, поради което се нарича небна завеска (velum palatinum). Назад мекото небце се източва в конично израстъче, висулка (uvula), разположено в срединната равнина. Това образувание е развито добре само у човека и се смята, че има отношение към създаването на херметичност в устната кухина, вследствие на което при изправено положение на главата долната челюст не увисва надолу. Странично на висулката от мекото небце започват две дъговидни гънки.

Предната от тях е по-широка и достига корена на езика, а задната-завършва в гълтача. Мекото небце е покрито с лигавица, чийто епител откъм устната кухина е многослоен плосък невроговяващ, а откъм носната кухина – привидно многослоен цилиндричен ресничест епител. Лигавицата има два вида жлези – glandulae palatinae и glandulae nasals, разположени по съответните повърхности на небцето. Във вътрешността на небцето се разполагат 5 чифта мускули и техните сухожилни краища.

Последните се приплитат помежду си като образуват фиброзната основа на небцето, която се прикрепва за задния ръб на твърдото небце. Между лигавицата и мускулатурата на мекото небце се разполага хлабава съединителна тъкан, в която се преплитат голямо количество еластични влакна. Мускулите на мекото небце са напречнонабраздени, волеви. Те са пет на брой: m. levator veli palatine, m. tensor veli palatine, m. uvulae, m. palatopharyngeus и m. palatoglossus.

Мекото небце се кръвоснабдява главно от a. palatine descendens, и a. palatine ascendens. Венозната кръв се оттича към v. facialis, а лимфата се оттича към подчелюстните, субменталните и ретрофарингеалните лимфни възли. Нервите за небцето излизат от plexus pharyngeus. Мускулите получават моторни влакна от n. vagus. Жлезите получават симпатикова и парасимпатикова инервация. Сетивната инервация на лигавицата на небцето се осъществява от n. glossopharyngeus и от клонове на n. maxillaries.

В МКБ-10 нарушенията на целостта на небцето са от Q35 до Q37 заедно с цепките на устната:

Q35 – Цепка на небцето

Q35.1 – Цепка на твърдо небце

Q35.3 – Цепка на меко небце

Q35.5 – Цепка на твърдото небце с цепка на мекото небце

Q35.6 – Цепка на небцето, срединно

Q35.9 – Цепка на небцето, неуточнена

Q37 – Цепка на небцето с цепка на устната

Q37.0 – Цепка на твърдото небце с двустранна цепка на устната

Q37.1 – Цепка на твърдото небце с едностранна цепка на устната

Q37.2 – Цепка на мекото небце с двустранна цепка на устната

Q37.3 – Цепка на мекото небце с едностранна цепка на устната

Q37.4 – Цепки на твърдото и на мекото небце с двустранна цепка на устната

Q37.5 – Цепки на твърдото и мекото небце с едностранна цепка на устната

Q37.8 – Цепка на небцето с двустранна цепка на устната, неуточнена

Q37.9 – Цепка на небцето с едностранна цепка на устната, неуточнена


3.2. ДИШАНЕ ПРИ ДЕЦАТА С ВРОДЕНИ ЦЕПКИ НА УСТНИТЕ И/ИЛИ НА НЕБЦЕТО

Дишането при тези деца е учестено, повърхностно, недостатъчно дълбоко. В реализацията на дишането вземат участие гръдните мускули, мускулите на коремната стена и мускулите на диафрагмата, обаче остават недоразвити. Капацитетът на белите дробове е малък. Малък е и притокът на кислород. Преобладава гръдното диафрагмално дишане.

При говор детето шумно и често поема въздух, но недостатъчно дълбоко, в следствие на което този въздух се разпилява – именно, защото е малко. Голяма част от този въздух изтича предимно през носната кухина. Резултатът от това е неправилен резонанс на гласа. Наблюдава се изразена хиперназалност.

Хиперназално звучат всички звукове – гласни и съгласни. Единствено назалните звукове „м“ и „н“ се продуцират естествено, но и те не звучат достатъчно ясно, въпреки сравнително простата им биомеханика.

Прекомерно обтегнатите и напрегнати гласни връзки обуславят появата на още един тип гласова патология, която е свързана с лишен от звучност, монотонен, дрезгав, хлипав, с кашлящ оттенък глас. Следователно се отчитат като ринофоничен и дисфоничен компонент на фонационното разстройство. Неплавната издишна струя накъсва говорния поток, така че се забелязва и лека прозодична патология. В отделни случаи фразата се накъсва и остава недовършена.


3.3. АРТИКУЛАЦИЯ ПРИ ДЕЦАТА С ВРОДЕНИ ЦЕПКИ НА УСТНИТЕ И/ИЛИ НА НЕБЦЕТО

Разнообразни и многобройни са нарушенията в артикулацията, които в най-голяма степен са причина за неразбираемата реч. При вродените цепки на устните и небцето артикулацията е цялостно нарушена. Това е така, защото се наблюдава и анатомична, и физиологична патология на устните и на езика.

От гласните звукове най-големи изменения търпят „о“ и „е“, по-малко – „и“ и „у“, а най-малко – „а“. Основно за недостатъчната яснота на артикулацията на гласните допринася малкият челюстен ъгъл при отваряне на устата. Но гласните зукове, макар и неточно изговорени, присъстват в речта. В тежки случаи, когато съгласните почти липсат, децата се опитват да говорят предимно с гласни и казват вместо „баба“, става „а-а“. В по-висока степен неразбираемостта се обуславя и от назализацията, която е силно изразена при тези деца.

Силно нарушени са билабиалните, алвиолните съгласни звукове – предните съгласни, които изискват пълноценното движение на устните и на върха на езика. Тези органи участват недостатъчно или почти не участват в артикулацията, затова често п, б, ф, в, т, д липсат.

Много затруднено е учленяването на „п“ и „б“, тъй като са взривни звукове – при тях устните и езикът имат много активно участие. За да бъдат произведени тези два звука, е необходимо наличието на интраорално въздушно налягане. Понеже децата с вродени цепки на устните и на езика не могат да създадат това налягане, тези звукове преминават в недостатъчно диференцирано звучене на „м“ и „н“. „Т“ и „Д“ обикновено се заменят от „К“ и „Г“ – при тяхното учленяване участва хипертрофиралия гръб на езика.

Нарушена е и артикулацията на късните съгласни. Съскавите и шушкавите се пропускат или се изговарят с ларингиален шум. Това произтича от опита ларинкса да поеме функцията на говорните органи. От друга страна, вибрантният звук „р“ отсъства – произнася се слабо или се превръща в гърлен звук. Трудните звукове се заменят с по-достъпни. Най-достъпни са веларните „к“, „г“, „х“.

Всичко това характеризира речта на детето с гърлен (глутален) призвук или ларингиален шум, напомнящ кашлене. Глуталната артикулация е много типична характеристика за синдрома нарушение на речта при вродените цепки на устните и небцето.

Доминираща тенденция в спецификата на артикулационната патология е опростявянето, замяната на признака „оралност“ с признака „назалност“. Наблюдава се така нареченото изтегляне на артикулацията назад. Оралните преградни, преходните и африкативните звукове се превръщат в назални фрикативи. Пропускат се, изопачават се звукове. Пропускането е типично за по-ранната възраст, а изопачаването – за по-късната. Проблемът е, че може трайно да се запази.

Речта при вродените цепки на устните и на небцето може да бъде нарушена до степен на неузнаваемост на отделните звукове, което затруднява прецизната преценка на симптомите и причисляването на звуковете към замените или към изопаченията. Много е трудно да се говори за субституциращи или свързващи звукове, защото те обикновено са изопачени.

Говорната патология в следствие цепките на устните и/или на небцето може да стане препятствие пред развитието на езика у детето. За това, разбира се, значение имат и други фактори като нарушенията в слуха, недостатъчни социални контакти, липсата на комуникация с детето и т.н.

Но непълноценността на езика не се наблюдава при всички деца в тази категория, които са със съхранен интелект. Има данни за закъсняващо езиково развитие и езикова недостатъчност при 10-15 % от децата. Там, където присъства е под формата на експресивни дефицити на фона на съхранено разбиране на речта. Всичко това се изразява най-общо в беден активен речник, скъсени изказвания, неточни понятия, особено обобщителни, ограничен запас от симптоми.

След постъпване в училище нарушенията на устния език рефлектират върху овладяването и на писмения език. Възможно е да има нежелание за общуване, желание за дистанциране и т.н. В повечето случаи лингвистичната недостатъчност не е тежка и е сравнително лесно преодолима още в предучилищна възраст. За това допринася развитието на говорните умения с логопеда.

От друга страна децата с вродени малформации също не са еднородна група. Откриват се при:

  1. деца с нормално психическо развитие,
  2. деца със задръжка в психическото развитие,
  3. деца с умствена изостаналост,
  4. деца с мултиплени нарушения.

Най-многобройна е първата подгрупа – децата с биомеханични говорни нарушения на развитието. При тях общият психомоторен статус е в норма, като се изключи само задръжката в развитието на речта. Когнитивните процеси, които са съхранени, са основа за пълноценно формиране на интелекта. Не се посочват отклонения в емоционалната сфера поради тежкото преживяване на физическия недостатък, честите хоспитализации на детето, затрудненията в общуването, които то има. Възможна е появата на затвореност, пасивност, лесна ранимост, плачливост, избухливост, раздразнителност – съвсем нормални емоционални реакции.

Понякога, обаче, тези емоционални реакции могат да прераснат в емоционално-поведенчески отклонения, особено в случаите, когато имаме допълнителни утежняващи развитието социално-психологически фактори.

Като цяло перспективата пред функционирането на децата с вродени цепки във всички сфери е положителна, благодарение на хирургичните технологии, които има медицината към този момент.


3.4. ПРИДОБИТИ БИОМЕХАНИЧНИ ГОВОРНИ НАРУШЕНИЯ

Биомеханичните нарушения на говора, освен на развитието, биват и придобити. Срещат се сравнително рядко. Анатомичните периферни увреди, които ги провокират, са изключително разнообразни по тип, обхват и локализация. Тук, на практика, всеки говорен орган може да бъде частично или цялостно засегнат. Вариантите на соматичните увреждания са многобройни. Те могат да бъдат:

  • частични или цялостни деформации или липса на зъби
  • проблеми в езика, устните, бузите, челюстта, небцето

Причините за появата им също са разнообразни:

  • травми
  • наранявания
  • изгаряния при трудови и битови злополуки
  • инциденти
  • понякога неадекватна хирургическа или стоматологична интервенция
  • дегенеративни заболявания, които водят до некроза или деструкция на тъкани
  • други

Симптоматиката се влияе от спецификата на увреждането – варират от ярки артикулационни нарушения (при изпадане на зъби) до пълна невъзможност за произвеждане на говор (при липса на език). Ако патоанатомията обуславя появата на велофарингеалната недостатъчност, към артикулационните нарушения се добавя и разстройство на гласовия резонанс.

В заключение можем да кажем, че придобитите нарушения са обект на комплексни медицински грижи, като дефектите са неотстраними без логопедична терапия. Заключение за биомеханичните говорни нарушения: те, подобно на биомеханичните артикулационни нарушения, също не са в пряка връзка със соматичното поражение, което лежи в тяхната основа. Има връзка, но тя не е абсолютна. Колкото по-големи са малформациите, толкова по-засегната е речта. Но са възможни случаи на сравнително леки малформации със значителни последствия върху речта. И обратно, по-изразени малформации могат да оказват по-малко влияние на речта. Много е важно да се знае, че състоянието на речта зависи не само от индивидуалните специфики на човека, от социалното му обкръжение, но до голяма степен зависи и от успешната хирургична намеса.

[1] Абдуктор = затваряне.

[2] Обструкция = запушване.

[3] Диспнея = задух; учестено дишане, в което участват спомагателни дихателни мускули. Понякога при диспнея дишането е повърхностно. Хората, които имат диспнея, усещат недостиг на въздух.