Заекване

1. Исторически сведения за проучване на заекването

Заекването е най-продължително и най-задълбочено проучваното комуникативно нарушение в историята на логопедията. Вероятно причина за това са големите затруднения, които то създава в комуникацията. Заекването се обсъжда от най-древните стадии на развитие на човешкото общество до днес, когато продължава да му се отделя специално внимание и на него се посвещават многобройни научни трудове, изследвания и дискусии.

В по-стари времена нарушението се възпрнема като наказание за извършени грехове. To се споменава още в най-старите паметници на културата. До наше време е запазен текст на молитва към богинята на магиите, написан в древен Вавилон. В нея сред неблагополучията и греховете, от които хората трябва да се предпазват, присъства и заекването. Едно от първите споменавания на заекването е в папирус от Средното Египетско царство от 3000-2500 г. пр.н.е. В ред антични религиозни митове се говори за различни речеви нарушения, вкл. заекване. Митичен герой, за когото се твърди, че е заеквал, е Мойсей. В различните преводи на стари текстове патологичното състояние на неговата реч се описва като „тромави уста и език“, „забавена реч“, „бавен език“, „преплитащ се език“.

Първият древногръцки автор, писал за заекването, е Херодот. Той описва цар Бата, който имал слаб глас и заеквал. По-късно от неговото име Гален дефинира речево нарушение с название battarizmus. Друга известна фигура, свързвана с проблема заекване, е древногръцкият оратор и трибун Демостен, за когото разказва Плутарх. Във всички времена има примери за популярни, изявени и преуспели в различни области на живота личности, които имат или са имали заекване – Аристотел, Клавдий, Дарвин, Нютон, Джон Ъпдайк, Съмърсет Моъм, Уинстън Чърчил, Брус Уилис, Мерилин Монро и др.

Многобройни са термините, с които е било назовавано заекването. Известно е, че бащата на медицината Хипократ използва понятието ischnophonia за означаване на речево нарушение, характеризиращо се с несъзнателно и насилствено повторение на срички. Това в общи линии отговаря на съвременната дефиниция на заекването. Освен ischnophonia, през Древността и Средновековието се употребяват много други термини, които пo своето описателно съдържание са названия на заекването: balbus, balbuties, prellos, prettismos, psellotiis balbuties, pselloteta, tituhantia linguae, haesitaus linguae, batarismus.

B Древността и Средновековието проблемите на заекването коментират ред видни учени – Аристотел, Целз, Гален, Авицена и др. Аристотел вижда причините за нарушението в аномалии на говорните органи, по-точно на езика. Гален смята, че то е последица от поражения на езика или на мозъка. Плутарх описва заекването на великия оратор Демостен, който успява сам да преодолее нарушението и да овладее върховете на ораторското изкуство.

В епохата на Ренесанса на заекването се спират мнозина учени: Фабриций, Шолиак, Меркуриалис и др. Причините за нарушението се търсят главно в неправилната анатомия на говорния апарат и в ненормалната влажност на езика и мозъка. На това становище са Фабриций и Меркуриалис.

Истински подем на проучванията на заекването се наблюдава през XIX в., особено във втората му половина. Проблемите около етиологията, патофизиологията и лечението на нарушението получават научна обосновка. Икономическият растеж на страните от Западна Европа и Русия довежда до бурното развитие на естествените науки, а навлизането на капитализма и на повишените изисквания спрямо работната сила, както и създаването на „речеви професии“, извеждат на преден план въпроса за комуникативните нарушения, в частност за заекването. Учени от Германия, Франция, Австро-Унгария, Русия и други напреднали страни полагат основите на съвременните трактовки на речевата патология, базирани на новите достижения на медицината, педагогиката, психологията. Публикуват се значими трудове, посветени на заекването. В тази епоха се зараждат нови схващания за неговата природа.

В свой труд от 1838 г. Христофор Лагузен отрича търсенето на причините за заекването в несъвършенствата на говорните органи и насочва вниманието в коренно различна посока. Според него те трябва да се търсят в различни церебрални заболявания, в силните психотравми, подражанието и др. Кусмаул, Сикорски, Гусман по това време също откриват причините за заекването в поражения на главния мозък. Те приемат нарушението за невроза – логоневроза. През 1889 г. излиза монографията на И. А. Сикорски „3а заекването“, в която авторът класифицира формите му, описва клиничната му картина и го определя като особена форма на невроза и вид детска болест. Кусмаул приема заекването за спастична координационна невроза, отражение на патофизиологичните прояви в дейността на главния мозък. Тъй като по негово време в медицината господства теорията за локализацията на мозъчните функции, в този дух той смята, че неврозата възниква вследствие вродена непълноценност на речедвигателния център, обуславяща неадекватна моторика на артикулационните органи, а депресивните прояви са вторично явление.

В края на XIX и началото на XX в. силно изявени в проучването на заекването са и Фрьошелс, Липман, Андрес и др. В този период част от авторите класифицират заекването към неврозите (логоневроза), а други го приемат и психична екстериоризация на невротичен конфликт. Вниманието силно се фокусира върху причините за нарушението, описват се симптомите му. Дискутира се дали то е физиологично нарушение с вторични психични отклонения или обратно, психично отклонение, следвано вторично от физиологични разстройства. Неткачев, ученик на Липман, издига тезата за заекването като психоневроза и застава зад идеята за цялостна личностна промяна на заекващия. Той смята, че в основата на нарушението е заложен страх, породен в безсъзнателното детство и развиващ се постепенно в духовния живот на детето. С израстването страхът започва да обсебва мислите, чувствата, волята и да руши цялостно личността.

С появата на фройдизма в неговия дух заекването се разглежда като подсъзнателна проява на потискани инстинкти, заложени в детството. За психоаналитичната школа то е проява на психична травма вследствие конфликт между социалните изисквания и егото, тоест, конфликт със социалната среда. Някои представители на психоаналитичната школа допускат, че е защитен механизъм, чрез който заекващите избягват възможността за контакт с други хора или се стремят да събудят тяхното съчувствие.

Представите за етиологията на нарушението изминават дълъг път на развитие и обогатяване. Този процес продължава до сега.

2. Етиология

Към причините за заекването спадат и неадекватните възпитателни действия, недостатъчните емоционални контакти с детето, негативните културни влияния на микросредата. Заекване може да настъпи и без установени причини, под влияние на собствените конституционални характеристики на организма и индивидуалния начин на живот. Това заекване се нарича идиопатично.

Причините за заекването, схематично представени, са следните:

I. Ендогенни (вродени) предразполагащи причини:

1. Наследственост, невропатична обремененост. Наследява се не самото заекване, а типът нервна система, отличаваща се с лабилност и оттук – със склонност към отключване на заекване. Ролята на наследствеността се доказва чрез изследвания на близнаци. По данни на английските изследователи Stewart и Turnbull заекването се среща три пъти повече в семейства на заекващи, отколкото на незаекващи. Генетичният фактор е от решаващо значение за прогреднентни болестни състояния (шизофрения), при които има и симптоми на заекване.

2. Леворъчие. Има много данни за съответствие между леворъчие и заекване, но не всички леворъки са заекващи и не всички заекващи са леворъки. При съвременното състояние на невропсихологията все повече се налага мнението, че латерализацията на речевата функция и доминантността на лявото полукълбо по отношение на речта са относителни, a нe абсолютни. При немалко леворъки се среща лявохемисферна или билатерална речева доминантност.

3. Други ендогенни фактори: многоплодна бременност, поредност на бременността, възраст на родителите, ендокринни заболявания на майката, токсикози на бременността и др. Те водят до раждане на дете с астеничен тип нервна система или с ниска степен на зрялост на нервната система.

II. Екзогенни биологични причини.

Те могат да играят предразполагаща или непосредствено провокираща роля по отношение на заекването. Имат най-голямо значение в пpe-, пери- и постнаталния период от живота на детето, но практически действат през целия живот на човека. Това са соматогенни фактори: травми, интоксикации, инфекции, физически и химически вредности, различни заболявания с енцефалопатични симптоми и последствия. Признаците на заекване може да се появят по време на заболяването или след оздравяването.

Особен фактор в този кръг е начинът на отглеждане на детето. Неспазването на подходящ дневен режим, неосигуряването на достатъчно сън зa сметка на бодърстването, нерационалното хранене на детето образуват съвкупност от екзогенни фактори, които са предпоставка за оформяне на астенична, лабилна нервна система, силно предразположена към неврози и в частност към заекване.

III. Екзогенни психосоциални причини.

Тяхната роля е провокираща или усилваща, поддържаща. Централен фактор е острата психотравма или неострите, но продължително действащи психотравмиращи ситуации в близкото обкръжение . Миссуловин описва следните видове психотравми: уплаха от животни или птици; уплаха от транспортни катастрофи, силни звукови дразнители, природни катаклизми и бедствия; психотравма вследствие четене или слушане на страшни истории и случки; от хора в състояние на алкохолно опиянение; психотравма, свързана с преживяна физическа травма; заекване вследствие ятрогения, дидактогения, неочаквана смърт или загуба на близки хора.

Тук трябва да се добавят семейните конфликти и сблъсъци, които също имат психотравматично отражение. Такова има и постоянното напрежение, дори без ярко външно изражение, в семейната и в училищната среда, както и подигравките, пренебрежителното отношение, неразбирането от страна на околните, грубото авторитарно отношение или свръхвзискателното отношение на възрастните към детето. Те обикновено влияят по-бавно, но постепенно рушат нервната система, особено ако тя е по-лабилна и податлива. Психологическият климат в микросредата и отношението на околните рядко са фактори за провокиране на заекване, но определено могат да са причина за поддържане и дори за усилване на нарушението.

Към тези причини се включва подражанието на речта на близък заекващ, обикновено родител. Децата имат склонност да подражават на емоционално значими за тях близки, но това е имитация, която може да прерасне в заекване, само ако детето има предиспозиция към нарушението. По същия начин трябва да се обяснява появата на заекване при билингвизъм. По-особена причина представлява езиковата и моторната недостатъчност в ранното детство, като тук може да се търси коморбидност.

Специфична екзогенна социално-психологична причина за поява на заекването е отношението на родителите към естествените прояви на речева неплавност на детето. Това са първите колебания на плавността на речта, наричани в руската логопедия физиологични итерации, а в западната – нормална неплавност.

Проговаряйки, детето се учи да владее сложни мускулни координации, да изказва на глас мислите си, да изразява емоциите си или обратно, да ги сдържа при необходимост. Родителите понякога погрешно интерпретират тези естествени колебания, без да осъзнават, че те спират напиращия говорен поток, характерен за бурното развитие на речта около 2-3-годишна възраст.

В този период се появява лека дисхармония между езиковото и говорното развитие: децата вече владеят в общи линии езика и имат голяма потребност от общуване, но все още миелинизацията на двигателните нерви, провеждащи импулсите към говорните органи, е незряла и не позволява коректно изпълнение на бързо редуващите се, разнообразни, фини артикулационни движения. Явяват се признаци на естествена неплавност, които се засилват толкова, колкото по-напористо е желанието на детето бързо да изрази мислите, чувствата си. Когато това нормално явление е обект на порицание, е много възможно да придобие патологична устойчивост и постепенно да премине в заекване.

Всички анализатори на заекването подчертават ролята на ранните доминантни влияния в етиологията на нарушението. Проучвания сочат, че заекващите често произхождат от семейства, в които бащата е пасивна личност, майката – доминираща, или от семейства, ориентирани към високи социални цели. Явно изискванията на такива родители към децата им са завишени.

Максималистични страндарти на изискванията, впрочем, изследователите установяват не само в семействата на заекващи деца, но и на деца с други нарушения – езикови и артикулационни. Авторитарното, прекалено либералното – неравномерното възпитанме („татко не разрешава, но мама разрешава“) – създават в еднаква етепен рисков фон в хода на израстването на детето, който да бъде предпоставка за заекване.

3. Теории за етиопатогенезата на заекването

Заекването е нарушението, около чиято етиопатогенеза са сътворени много теории, по-стари и съвременни. Всяка oт тях изразява определена позиция, а всички съвкупно свидетелстват за сложността на феномена заекване. Теориите представляват концепции, предлагащи различни обяснения за произхода на нарушението.

3.1. Органични теории.

Те се появяват в древния свят и представляват най-ранните опити за обяснение на нарушението. Съсредоточават се в търсене на някаква физиологична аномалия като причина за заекването: Аристотел отбелязва, че нещо препятства движението на езика, последователите на Хипократ считат, че заекващите имат повече черна жлъчка от другите хора или отдават речевите спазми на нарушен приток на кръв към мозъка. Много популярна е възникналата през 30-те години на XX в. в САЩ теория на Orton и Travis, изповядваща възгледа, че заекването е следствие от неправилно изградена хемисферна доминантност. Според нея при заекващите нито една от мозъчните хемисфери не е доминантна по отношение на речта. Учените привеждат доказателства за леворъки, приучени към амбидекстрия, вследствие на което развиват заекване.

Един от най-видните американски автори в областта на заекването, Чарлз Ван Рипър, който също е заекващ, разглежда нарушението от неврофизиологична гледна точка – като дефект във времевата моторна координация на говорния апарат, в едновременното и последователно програмиране на говорните движения. Засегнатата координация между дишане, фонация, артикулация обуславя появата на речевите спазми.

Faierbanks, Mysak и др. поддържат теория, според която заекването е нарушение на слуховата обратна връзка. Изследвания от 1992 г. сочат аномална анатомня на речевите мозъчни области при възрастни с хронифицирано заекване на развитието. За West и представителите на друга теория, биохимичната, заекването е проява на вътрешно състояние, причинено от заболяване, емоционален стрес или стрес от средата, водещи до биохимичен дисбаланс. Персеверентната теория се базира на виждането, че персеверациите при заекване са резултат от инертност на психичните процеси, характерна за заекващите. В средата на XX в. Eisenson, създателят на тази теория, издига тезата, че заекването е външна проява на вътрешна предразположеност към моторни и сензорни персеверации. Концепцията се поддържа от мнозина. Популярни са и теории, намиращи причините за заекването в нестабилност на речевата моторика или в недостатъчност на речевите моторни умения на заекващите.

3.2. Психологични теории.

За Фройд и последователите му неврозата е проява на несъзнателен конфликт, базиран в абнормното психосоциално развитие в детството. От тази гледна точка заекването е форма на невроза – лека степен на ментално или психично нарушение като резултат от психосексуална фиксация. Неофройдистите считат заекването за резултат от конфликт в междуличностните връзки, от лошо отношение на родителите към детето или прекалени изисквания към него. От особено значение в този аспект е връзката майка-дете. За белгийската изследователка Goldsmit заекването е стремеж към запазване на майката за себе си. Ортодоксалната психоанализа приема, че заекването е невроза, а спазмите са израз на орален еротизъм и следствие от еротично влияние или от сдържана агресивност.

Друга психологична теория, развита от Г. Ангушев, акцентира върху нарушената саморегулация при заекване. Психичните процеси се управляват волево и неволево, автоматично. Продуцирането на реч в норма е неволев акт, докато за заекващите той протича с повишен самоконтрол, волево, при което речевите автоматизми липсват.

Разновидности на психологичните теории са теориите за научаването, разглеждащи заекването като заучено поведение. Те са няколко и една oт тях, най-популярната, е тази на Sheehan от втората половина на XX в. Според нея нарушението е резултат от конфликт между подтика за говорене и подтика към мълчание. Заекването се третира като реакция на избягване.

Също много популярна е дизонтогенетичната теория на Johnson, възникнала в средата на миналия век в САЩ. Тя се противопоставя на теорията на Orton и Travis от 30-те години и дава друго обяснение на причините за заекване. Съгласно дизонтогенетичната теория, то се заражда още с първите колебания в речевата плавност, с проявите на естествената неплавност. В някои случаи заекването започва от ухото на детето, което се колебае между ролята на нормално говорещ и на заекващ, като в разговор с авторитетна за него личност заеква повече, отколкото с друтите хора. Раздвоеността му играе решаваща роля нормалната неплавност да се превърне в патологична, особено ако към това се добавят неадекватни родителски въздействия.

Съществуват и психофизиологични теории за заекването, една от които е експериментално проверената теория на Абелева от 1969 г. Тя изхожда от схемата на пораждане на изказването, включваща три етапа: желание за изказване, пораждане на замисъл, звукова реализация. Абелева наблюдава ларинкса на заекващи при изказване и въз основа на резултатите от експеримента заключава, че схемата на изказването съдържа още един компонент – говност за реч, пораждаща се непосредствено преди звуковата реализация. Заекването възниква в етапа на готовност за реч, в който то се преживява като вътрешно заекване. В този етап заекващият прибягва до емболи, за да избегне спазмите.

За логопедията интерес представлява и друга разновидност на психологичните теории: когнитивната на Bloodstein от края на миналия век. Той поддържа становището, че заекването води началото си от ранните детски речеви опити и от убеждението на детето, че речта с трудна. Така овладяването ѝ се превръща в когнитивен проблем за някои деца.

Прегледът на концепциите за генезиса на заекването водят към обобщението, че те откриват причините за нарушението в биологичното и в социалното начало, заложени у човека. По-стари или нови, почти забравени или модерни, всяка от тях изтъква един от възможните аспекти на произхода на заекването. Няма теория, даваща холистично етиологично обяснение за нарушението. В руската логопедия е много популярна неврофизиологичната теория, която се гради на учението за висшата нервна дейност. Тя опитва да проникне до патогенетичните механизми на заекването и да даде универсално обяснение за неговата поява.

Тази теория изхожда от виждането, че независимо под действието на какъв фактор възниква нарушението, то се манифестира със специфична симптоматика, свидетелстваща за единен патогенетичеп механизъм на всички заеквания. Ядрото му са дисфункциите в кората и подкорието на главния мозък. Подкорието е енергетичната база на мозъчната кора и същевременно винаги е под неин контрол. При пренапрежение и срив на висшата нервна дейност под влияние на ендогенни или екзогенни вредностни фактори се нарушава координацията на речевите движения и се появяват говорни спазми. Първично се нарушава регулацията на кората на главния мозък. Под действието на индукционните взаимоотношения между кора и подкорие се разстройва и дейността на подкоровите структури, особено на стриопалидарната система, регулираща речевия темп, ритъма на дишането, тонуса на говорната мускулатypa и модулацията на гласа. Така се оформя картината на цялостна говорна патология с водеща плавностна симптоматика.

4. Симптоми на заекването

Заекването е едно от най-сложните и най-трудно лечими комуникативни нарушения. Много са дефинициите за заекване, като всяка включва симптомите му, а някои и причините, водещи до това патологично състояние на речта. Една сравнително кратка описателна дефиниция е следната: заекването е нарушение на речевата плавност, изразяващо се в повторения на звукове, срички, думи, удължаване на звукове, тежки блокирания без движение на говорния поток и неадекватни паузи поради дисфункции на централната нервна система, водещи до спазматично състояние на говорната мускулатура.

При заекване е нарушена координацията между артикулационните, дихателните, фонационните мускули. Това е основата за появата на спазми (персеверации) и блокирания на говорната мускулатура. Те рефлектират върху речтa като повторения на говорни звукове и удължаване на говорни сегменти или пълно прекъсване на говорния поток. Мускулните спазми са причина за накъсване на говорните вериги, а мъчителните усилия за тяхното отбягване или контролиране често имат обратен ефект. Още Фрьошелс описва основните симпюми на заекването като два вида спазми:

клонични спазми – многократни кратки мускулни съкращения, следващи едно след друго в бърз ритъм, водещи до повторения на звукове и срички и по-рядко на думи (т-т-т-тати, ба-ба-ба-баба);
тонични спазми – по-кратки или по-продължителни напрегнати, тласъкообразни съкращения на мускулите, водещи до удължаване на звукове (ииискам; ссладолед).

Клоничните и тоничните спазми представляват персеверации – насилствени, неподдаващи се на овладяване повторения на едни и същи движения. Първият вид са по-леките и по-лесно преодолими спазми, които често са естествена проява при малки деца или се появяват първоначално в картината на заекването. С течение на времето в някои случаи се появява и вторият вид спазми, които са белег за по-дълбока патология. Клоничните и тоничните спазми обикновено се комбинират, така че в повечето случаи според вида спазми заекването се определя като смесено. По-тежката проява на заекването са блокажите на речевата мускулатура, които не позволяват изобщо да започне продуциране на реч или прекъсват продуцирането ѝ. На тях се гледа и като на трети вид спазъм, особено тежък. Те са симптом за тежка прозодична патология в клиничната картина на заекването, a пo отделно комуникативно нарушение.

Hartman описва спазмите в зависимост от тяхната локализация: артикулационните засягат езика, устните, мекото небце; фонационните обхвашат ларинкса и гласовите връзки; дихателните се проявяват във фазите експирация и инспирация (издишване и вдишване). В речта на заекващите преобладават артикулационните спазми, които по същество са персеверации – клонични и тонични и пo типологията на Фрьошелс. Наблюдават се и чести дихателни спазми, които при експирация се манифестират като спазматично издишване, a при инспирация – като спазматично вдишване, понякога шумно, с хрипове.

При тежката степен на заекване към артикулационните и дихателните спазми се прибавят фонационните. Те се наблюдават по-рядко от другите и се характеризират със следното: гласовата цепка остава отворена, спазматично прилепналите гласови връзки не могат да се разделят. Това води до пълно безмълвие и шепот – блокажи на говорния поток. Изказването не започва или е спряно по средата от паузи с различна продължителност.

В края на миналия век Bloodstein изследва механизмите на заекването и установява определени психолингвистични и психофонетични закономерности в появата на спазмите. Те възникват по-често при думи, започващи със съгласен звук, отколкото с гласен. Повече са при съдържателните, отколкото при функционалните думи, и при по-дългите, отколкото при късите. Възникват най-вече в първата дума в изречението, в по-рядко срещани непознатите думи. Често възникват в думите с висока информационна стойност, без които не може да се разбере смисълът на съобщението. Спазмите обхващат обикновено първия звук или сричка и ударената сричка, но не обхващат последния звук. Колкото е по-сложно изказването, толкова повече са проявите на заекването.

Спазмите и блокажите правят речта неразбираема. Опитвайки се да ги преодолеят, заекващите развиват емболофазия – стереотипно повторение на едни и същи говорни сегменти. Терминът произхожда от „ембол“ – тапа, запушване. При заекване прсдставлява защитна, приспособенческа реакция, изразяваща се във вмъкване на лесни за произнасяне думи („ами“, „нали“, „значи“ и пр.) преди спазъма. Чрез нея заекващият се опитва да замаскира проблема си, да избегне спазъма, но това е неадекватна компенсация, която също излиза извън контрол – речевите емболи започват да изобилстват и да се превръщат в паразитни думи, „запушващи“ говорния поток.

За заекването са характерни няколко паравербални симптома. Единият е нарушеното речево дишане. Тъй като мускулната дискоординация включва дихателната мускулатура и тя е обхваната от спазми, дишането е накъсано, ускорено и плитко. Издишната струя е къса и това не позволява нормалното изговаряне на дълги говорни отрязъци. Горноребреното дишане преобладава над диафрагменото, което поведенчески се изразява освен с учестено, шумно вдишване и бързо издишване, и с повдигане на раменете при говор. Ускореният говорен темп също е характерен симптом при множеството заекващш. Нарушенията на гласообразуванего се изразяват в монотонен, безцветен глас и в неконтролируемо вариране на гласа – скокообразни или постепенни промени във височината и силата на гласа. Лошият контрол над гласа също е следствие от мускулните дисфункции. Речта е накъсана, с избързвания или забавяния на места, с по-кратки или продължителни периоди на мълчание. Продуцира се с видимо напрежение и мъчително изражение на лицето.

Присъщи на заекването са и невербални симптоми. Най-често споменавани от авторите са синкинезите. При заекване се явяват излишни съпътстващи речта движения, които биват:

първични, локализиращи се в областта на лицето, шията, и
вторични, обхващащи ръцете, краката, туловището.

Синкинезите в лицевата област при заекване са познати като „феномен на Фрьошелс“ и се изразяват в потрепване на ноздрите, устните преди и по време на говор.

Другите излишни съпътстващи движения също се наблюдават при говор. Представляват пристъпване с крака, присвиване на ръцете в юмруци, докосвания на лицето, почесване по челото и главата, докосване до различни предмети и пр. По-характерни са за тежкото заекване. Има съответствие между спазмите и синкинезите – колкото по-тежко е нарушението, толкова по-изразени са те.

Друг невербален симптом са вегетативните промени при говор: изчервяване, изпотяване, пребледняване, сърцебиене. Присъщ на заекването клиничен признак е невъзможността зa автокорекция – за разлика от запъването, тук фиксирането върху речепроизводството засилва спазмите. Понякога опитите за корекция видимо се съпътстват от мъчителни усилия, недаващи резултат.

Обобщено, най-характерното за симптоматиката на заекването се представя в следния вид:

спазми и блокажи на говорната мускулатура;
повторения на звукове, срички, думи, обикновено на първия сегмент;
удължаване на звукове;
емболофазия – стереотипно повторение на едни и същи думи или изрази;
диспнея – накъсано, ускорено, плитко дишане с преобладаване на горно-ребреното дишане;
бърз говорен темп;
нарушения на гласа – монотонен, безцветен, неконтролируем глас със скокообразни или постепенни промени във височината и силата;
синкинези – първични и вторични;
вегетативни промени при говор;
невъзможност за автокорекция.

Заекването има своя динамика, влияеща се от много условия. To може да бъде:

постоянно състояние – спазмите се проявяват винаги, във всякакви ситуации;
вълнообразно състояние – спазмите ту се засилват, ту отслабват, но не изчезват окончателно;
рецидивиращо сьстояние – спазмите изчезват, но пак сс появяват.

Някои заеквания са временно състояние, проблем на детството, отшумяват с възрастта, а друга част представляват хронично нарушение, съпътстващо целия живот на заекващия, въпреки мерките и усилията за неговото преодоляване.

Преобладаващото множество възрастни заекващи представляват неизлекувано дстско заекване, a тяхната численост, сравнена с числеността на заекващите деца, показва силна тенденция към намаляване на заекването с възрастта – Berry и Eisenson съобщават за 1 % заекващи сред цялото население срещу 1 % сред децата в училищна възраст. Това показва, че нарушението е главно проблем на съзряването, който не е нерешим, особено при подходяща ннтервенция.

В литературата може да се открият диагностични процедури за измерване степента на заекването по броя на говорните спазми, изчислен върху броя на продуцираните думи илм срички. Продуктивността на този подход е относителна, предвид динамичния характер на нарушението. С него е възможно да се установи само моментното му състояние. Спазмите може да са многобройни и тежки в един момент и да изчезнат в друг момент под действието на различни позитивни фактори, след което отново да се появят при срив на нервната система поради известни илн неизвестни причини. В това отношение възможностите са много – от негативни емоции с различен произход до обикновена смяна на сезона или дори на обстановката.

По-целесъобразен е един друг, контекстуален подход в преценката на степента на заекването, макар да се прилага „на око“. С него не се измерва моментното състояние на заекването, а чрез по-богати наблюдения над поведението на заекващия се стига до изводи за цялостното състояние. Така може да се установят следните степени на заекване:

Лека степен – заекването се появява само при възбуда и при пресинг, външен натиск, какъвто представлява например необходимостта да се даде бърз отговор на въпрос в определена ситуация.
Средна степен – заекването се проявява отчасти в спокойна и обичайна обстановка. а в по-напрегната ситуация спазмите се усилват.
Тежка степен – спазмите се появяват винаги при говор, нарушението е постоянно, придружава се от изразени синкинези и мъчителни преживявания.

5. Форми на заекване

Правени са много опити за обособяване на отделни форми на заекване по различни показатели. Allister през 50-те годиии на XX в. отделя четири форми по етиологичен признак:

заекване на органична основа, поради аномалии в структурата и функциите на органите, участващи в речепроизводството;
заекване на базата на леворъчие;
заекване no подражание;
заекване на базата па емоционални разстройства.

В литературата се споменава за различни по произход заеквания:

на основата на езиково недоразвитие,
при церебрални увреди,
при невроза,
психопатия,
вяло протичаща шизофрения.

Говори се за еволюционно, травматично, истерично заекване, за придобито заекване и заекване на развитието и т. н. He съществува единен теоретичен модел на заекването нито по отношение на етиологията, нито на класификацията му в отделни форми.

По-подробна етиологична типология на нарушения при възрастни представя Миссуловин, който различава 12 вида заекване: при разсеяна органична микросимптоматика, невропатия, неврастения, натрапчива невроза, истерия, епилепсия, при личности, акцентирани по астеноневротичен, психоастеничен или истероиден тип, при страдащи от шизофрения.

Има опити за диференциране на отделни форми на заекване и по симптоматика, откъдето произлиза представата за клонично, тонично и смесено заекване. He съществува единна типология и единомислие по въпроса за формите, в които се проявява това сложно нарушение.

За разлика от други комуникативни нарушения, не е удачно заекването да се обособява в отделни форми по симптоматика. Общата симптоматика, представена по-горе, се отнася принципно до всички заеквания. Тя има изразен универсален характер, а и третирането на нарушението чрез логопедични способи не се извършва в зависимост от симптома (клоничен, тоничен). Разбира се, не във всички случаи заекването съдържа всички посочени симптоми – това е синдром с голяма вариативност и с многообразни прояви, които се простират в долна и горна граница.

Форми на заекване се отделят по други показатели:

1) В зависимост от възрастта, в която се проявява, то бива детско заекване и заекване при възрастни. Това е условно деление, в което липсва ясна разделителна линия между двете форми – не може да се определи с точност до коя възраст се простира първата и от коя започва втората. Въвежда се най-вече, за да се прави разлика между заекването при децата, което в преобладаващата част случаи е лечимо състояние, и това при възрастните, които основно представляват популация на неизлекувано детско заекване, придобило хроничност. Същевременно нито детското заекване е преодолимо във всички случаи, нито това при възрастните е напълно необратимо състояние. Друго основание за разграничаване на тези две форми на нарушението са различията в психопортрета на заекващите в детска и в зряла възраст. Много автори изтъкват значителни различия в начина, по който заекването се преживява от децата и от възрастните. За децата, колкото по-малки са те, е характерно, че не отдават значение на нарушението, не се смущават от него, дори сякаш не го забелязват. Ho c течение на времето, ако то не отшуми, реакциите към собственото заекване се променят с негативен знак. Постепенно то започва да предизвиква много неприятни емоции: страх от общуване – логофобия, особено от определени ситуации и хора, отбягване на общуването, срам, желание за скриване на проблема, вътрешно безпокойство, чувство за вина и тревожност, понижено самочувствие и неувереност. Тези вторични психични нарушения са различно изразени при всеки хронично заекващ, като не са задължителни или поне не в цялата им съвкупност. Има силни личности, които въпреки сериозния речев проблем имат добро самочувствие и висока социална реализация. Ho y част от заекващите те се фиксират и стават основа за устойчиви негативни промени на характера. Някои заекващи развиват агресивност, враждебност, озлобление към околните. Това може да се съчетава с маниакалност, натрапливости, неврастенични прояви. Друга част стават пасивни, уязвими, плахи, лесно внушаеми. При това, колкото повече се задълбочава заекването, толкова по-изразени стават вторичните психични нарушения.

2) В зависимост от произхода си заекването бива:

1. Функционално (невротично) заекване с две подформи:

а) функционално заекване на развитието (първично заекване с функционален произход): Това е най-често срещаната форма на нарушението. По-кратката формулировка за означаването му е функционално или невротично детско заекване. Диагностицира се като функционално, ако не се докажат централно-органични увреждания, които могат да се приемат за причина за заекването. Смята се за по-леко или по-тежко изразена невроза, която в медицинските среди се бележи като логоневроза или балбуцио.

По механизма си на възникване това заекване е или психогенно, или идеопатично, произтичащо от собствените конституционални особености на детския организъм, без задължителна психотравма. В психогенния си вариант настъпва рязко, с определено остро начало, а в конституционалния вариант има постепенно начало, свързано с естествената речева неплавност в ранна предучилищна възраст. Етиологично се свързва най-вече с невропатологични състояния, с астенична нервна система, леворъчие и непълноценна хемисферна латерализация. В някои случаи се изживява спонтанно със съзряването на организма, основно на моторните му структури, и с развитието на когнитивно-лингвистичната способност на детето. В други случаи се хронифицира, въпреки адекватността на приложените интервенции, от което може да се предполага, че е възникнало не на функционална, а на недоказана органична основа – сравнително леки, парциални церебрални поражения.

б) функционално придобито заекване: Това е рядко срещащо се нарушение. Придобива се под влиянието на силен психогенен ефект при възрастни или, по-често, при големи деца с развита реч, главно в пубертета, когато вродената невропсихична лабилност и предразположеност се съчетаят с отключващ фактор. Доколкото може да възникне при възрастен, заекването най-често е преходно явление, отшумяващо с преодоляването на психотравмата. Ако не отзвучи спонтанно, симптомите му не се засилват. Придобито функционално заекване може да се появи при истерия, а също и като остатъчна патология, придобила устойчивост, след излекувано енцефалопатично заболяване при възрастни. Нарушението е лечимо при положение, че своевременно бъде подложено на терапия.

2. Opганично (неврозоподобпо) заекване.

Тази по-малко разпространена форма (14 % органично заекване срещу 86 % функционално по данни на Миссуловин) се коментира под названието неврозоподобно заекване в руската и в българската логопедия. To e въведено от Мясищев, за да се разграничи тази форма на нарушението от функционалната (неврозата). При неврозоподобната форма също е налице неврологичен дисбаланс, но той възниква на органична основа – при по-груби или по-дискретни поражения на главния мозък. Органичното заекване също се проявява в подформи:

а) органичио заекване на развитието – първично и вторично: Първичната форма на нарушението, която накратко се описва като opганично или неврозоподобно детско заекване, се развива на базата на ранна церебрална органика главно от типа на незрялост на клетките в определени неврообласти. Етиологично нарушението се свежда до детска енцефалопатия. Налице са сравнително леки мозъчни поражения с акцент върху речевите структури, следствие от пре-, нери- или постнатални вредности. Те обуславят общо психомоторно изоставане на развитието, което около третата година на детето се демонстрира главно в областта на речта с два типа недостатъчност – цялостна говорна и езикова. Въпреки тежката клинична картина, терапевтичната прогноза е положителна. За това допринася съзряването на нервната система.

Диагностицирането на нарушенията на развитието, в които се комбинира езикова и говорна патология, е доста трудно. Прилага се симпомологичен подход: ако доминира прозодичната патология, обикновено това се приема за първично органично заекване на развитието с вторичен езиков дефицит. Възможно е да преобладава езиковата недостатъчност в съчетание с по-сложни прозодични смущения, при което нарушението се тълкува по друг начин. Има тип заекване, което Беккер и Совак назовават еволюционно. В литературата това понятие може да се намери употребено и в друг смисъл – за назоваване на всички форми на заекване на развитието (първично функционално, първично и вторично органично заекване).

Вторичното органично заекване на развитието е присъщо на децата с умствена изостаналост. Много характерно е за синдрома на Даун. Миссуловин отбелязва, че за разлика от първичното заекване (функционално и органично), което засяга много по-често момчетата, отколкото момичетата, вторичното заекване се простира равномерно сред двата пола при умствено изостаналите деца. Запазва се в зряла възраст и е практически нелечимо. Ето защо в професионалната комуникация на логопедите понятието „органично детско заекване“ обикновено се свързва само с първичната, лечимата форма на нарушението. В логопедичната практика работата с децата с интелектуна недостатъчност се концснтрира главно върху усвояването на езиковите средства, които са от първостепенна необходимост за развитието.

Първичната и вторичната форма на органичното заекване на развитието са патология от един и същ тип, но с различни размери и съответно с различни мащаби на дизонтогенезата: при първичното уврежданията на мозъка са по-леки, водещи до нарушения на езика, говора и отчасти на общото развитие, докато при вторичното са по-тежки и вследствие на това нарушенията на речта и на общото психично развитие са значително по-големи.

б) придобито органично заекване: To възниква при индивиди в зряла възраст често като симптом на нервно-психическо заболяване – шизофрения, епилепсия, циклофрения и др. Доколкото тези заболявания са нелечими, нелечимо е и заекването. При ремисия или общо подобрение неговото състояние също се подобрява или нарушението изчезва. Практически голяма част от тези заеквания са извън обсега на логопедията. Но някои придобити на органична основа заеквания могат да бъдат лекувани – например тези, които са резултат от мозъчна травма, имат положителна динамика, проявяваща се заедно с другите резултати от рехабилитацията.

Детското заекване се отличава със специфична патопсихологическа характеристика, която е важна съставка на клиничната му картина. To обхваща нехомогенна популация, в чиито граници параметрите на отделните форми е по-лесно да се фиксират въз основа на психични белези, вместо чрез оценка на речевия статус. Този въпрос е особено актуален във връзка с детското заекване. Ето защо е добре да се направи опит за психологическа типологизация специално на двете му основни форми, които са с добра логопедична прогноза – първично функционално и първично органично заекване на развитието.

При първото, функционалното детско заекване, ранното психомоторно развитие не се отличава с особености. Децата прохождат и проговарят в нормалните срокове, бързо натрупват речников запас, комуникативни са, често дори над средното равнище. С течение на времето се очертават като живи. общителни, силно впечатлителни. При част от тях още в яслена възраст започват да се забелязват признаци на емоционална лабилност и невроза – страхови изживявания, ранимост, плачливост, бурни реакции на приемане или отхвърляне. Яркостта на емоциите често се съчетава с повишена двигателна активност и трудна податливост на въздействие. Езиковата онтогенеза като цяло е в норма, но нерядко още в ранните ѝ стадии се забелязват говорни проблеми – бързо речево темпо и артикулационни грешки по типа на тези при специфичните артикулационни нарушения.

Част от децата с функционално заекване в предучилишна възраст показват признаци на хиперактивност с дефицит на внимание. Този синдром и заекването са в коморбидна връзка. Друга част развиват симптоми на неврастения – повишена уморяемост, раздразнителност, избухливост, или хистероидни черти – мнителност, демонстративно и провокационно поведение, желание за доминиране и себеизтъкване. Нощното напикаване е често явление в популацията. Ако заекването персистира, се появяват тревожността и логофобията. Когнитивната способност и интелектът не са засегнати, така че училищните умения се изграждат нормално, но могат да се влияят негативно от отрицателните емоции, които се задълбочават с възрастта. Тези деца са склонни към болезнена фиксация върху нарушението. Докато са малки, не се притесняват от него, но с навлизането в юношеството започват да го преживяват тежко и да развиват вторични психични отклонения. Болезнената фиксация може да нарасне и да се превърне в постоянно преживяване на чувство за непълноценност.

По-различен е психопортретът на децата с първично органичмо детско заекване. Те прохождат и проговарят в по-късни срокове от нормалните, около една година и половина – две. В яслена и ранна предучилищна възраст се отличават с обща моторна неловкост, главно орална и мануална. Речта се развива бавно, в нея преобладават простите лексемни и фразови форми. Тя е сравнително бедна и в семантично отношение, но като цяло импресивиата страна изпреварва експресивната. Децата разбират речта и изпълняват инструкциите, но мудно и ограничено. Често използват жесто-мимична комуникация в долълнение на слабата си вербална активност. Артикулацията също остава до късно слабо развита. Когнитивната способност е леко засегната.

Критичността на мисленето обаче е снижена, поради което отсъства логофобия. Децата се проявяват като необщителни, неинициативии в комуникацията.

При навременни и добри грижи детето с по-леки абнормности от тази популация успява да преодолее в основни линии говорната и езиковата недостатъчност и да се справи сравннтелно добре с училищните задължения. При по-сериозните случаи в рамките на синдрома след постъпване в училище се изявяват когнитивни дефицити, свидетелстващи за интелект в долната граница на нормата, при което и обучението е затруднено. He ca изключени психопатични прояви и поведенчески разстройства в юношеството.

Добре е да се познават характеристичните черти на двата вида първично детско заекване, тъй като терапията на единия вид не е напълно идентична с гази на другия. Същевременно трябва да се признае. че това не винаги е възможно. Детската речева патология на развитието по принцип се отличава с особена смесеност и атипичност на симптомите в сравнение с придобитата. Това подчертано се проявява в тази област. Придобитото при възрастни органично заекване има ясно очертано морбидно начало, така че определянето на формата му не е затруднено, а ефектът му се простира само върху говора.

Детското органично заекване рядко има установен детерминиращ появата му фактор, началото му е маскирано между нормата и патологията, без възможност за своевременно поставяне на диагнозата, а проявите му обхващат както говорните, така и езиковите средства за комуникация.

Най-отчетливите показатели за разграничаване на функционално от органично детско заекване са състоянието на езика и присъствието на невротични прояви: езикът при функционалната форма е по принцип пълноценен, а поведението е невротично, докато езикът при органичната форма е нарушен, с късно начало на развитие, а в поведението по принцип отсъстват невротични компоненти. Тези показатели са в общи линии достатъчни, но само относно полярните варианти на двете нарушения. Реално присъстват множество междинни състояния, които напомнят, че не може да се определи докъде стига органиката и откъде започва дисфункцията, особено при децата. Възможно е органичното детско заекване да се съчетава с невроза, а във функционалното да се забелязват дискретни признаци за езикова недостатъчност. Ha това основание много изследователи на детското заекване не предпочитат да го разглеждат в обособени форми, а като синдром с широки прояви, в долната граница на който са леките заеквания, а в горната – тежките, комбинирани с езиково недоразвитие. При този усреднен подход не се открояват функционални и органични заеквания нито сред децата, нито сред възрастните. Ето защо Bern и Eisenson, изследвайки интелекта на 166 заекващи, стигат до извода за нормален интелект IQ = 99. Следователно точният подход към въпроса за диференциално-диагностичната интерпретация на двете форми на нарушението е този, при който логопедът опитва да определи формата на детското заекване като функционално или органично до границите на възможното. При децата много важен е друг момент в диференциалната диагностика – своевременното разграничаване на заекването от естествената речева неплавност, явяваща се в ранна предучилищна възраст.